Mois : octobre 2023

De nouvelles règles, d’application souvent problématique, sont d’application ce 1^er mars  2023;

nous indiquons ci-dessous celles qui concernent les tests les plus courants.

Urée 

: si  DFG >30ml/min/1,73m3 ne peut être portée en compte ni à l’INAMI ni au patient

 > hors les cas d’insuffisance rénale, nous n’effectuerons plus ce test, sauf demande expresse et  

   raisonnable, en quel cas il sera fait gratuitement.

   Si  DFG <30 le dosage sera ajouté dans tous les cas   

VS et CRP : non cumulables

 > si les deux sont prescrites, elles seront réalisées, la VS étant facturée 2,5 euros au patient

  la même règle s’applique pour  VS + fibrinogène ; cependant, fibrinogène et CRP restent cumulables

Nous indiquons quelques règles antérieures

PCR gono/chlamydia :  maxi 2x/année civile

  on notera que le labo ne peut pas savoir si ce test n’a pas été déjà fait dans un autre labo

Vitamine D : 1 seul dosage/an, sauf  dialyse rénale, après transplantation, malabsorption documentée  

  (MICI), chirurgie bariatrique, mucoviscidose, diabète phosphaté, traitement par bisphosphonates IV

> nous facturons au patient  13,85 euros dès la deuxième analyse

Folates et VB12 : 1 seul dosage/an

 > nous facturons au patient  folates 8,68 euros et VB12 à 12,12 euros à partir de la deuxième analyse

Folates erythrocytaires : supprimés

Dosage des chaines légères : non cumulables avec IEL, maxi 12/année civile, et seulement  si :

 diagnostic et suivi d’amyloïdose primaire, myélome à chaines légères, myélome non sécrétant,

 patients dialysés atteints de myélome  (à renseigner sur la demande !)

> sinon facture patient :  70 euros

CLASSIFICATION

Type I

   Diabète insulino-dépendant, par destruction des cellules bèta  par le système immunitaire.

   Maladie auto-immune attestée par la présence d’auto-anticorps :

     -anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase)

     -anti-IA2   (phosphatase membranaire des cellules bèta)

     -anti-ICA  (Islet Cell Antibody)

     -anti-insuline

           Au moins 1 anticorps dans 85-90% des cas au moment du diagnostic ; anti-GAD et

       IA2 ont une bonne valeur prédictive d’apparition d’un diabète I dans les 10 ans

Variante du I :  LADA (Latent Auto-immune Diabetes of Adults)

     Initialement type II, avec évolution vers une carence en insuline et présence d’anti-GAD

Type II

     Résistance cellulaire à l’insuline avec augmentation des taux hormonaux en début de

      maladie, évoluant vers un épuisement de la sécrétion ; généralement chez des individus   

     avec IMC  >32 kg/m2 ; incidence croissante avec l’âge, réversible avec régime alimentaire

Variante du II : type II cétosique

     Episodes d’acido-cétose, entrecoupés de périodes de bon contrôle par les hypoglycémiants

     oraux ; se rencontre surtout chez les africains

 Insulinorésistance monogénique :

    Mutation du récepteur de l’insuline : insulino résistance de type A, lépréchaunisme, … 

    Mutation MCAR, POMC, leptine, SH2B1 … : obésité sévère

    Diabète lipo-atrophique

    Syndrome de Köbberling

Diabète pancréatique : pancréatite, pancréatectomie, tumeurs 

                                    – mucoviscidose, hémochromatose

Endocrinopathies diverses : acromégalie, Cushing, glucagonome, phéochromocytome, …

Diabète toxique : corticoïdes, interféron, antirétroviraux, agonistes adrénergiques, …

Diabète syndromique :  Trisomie 21, Klinefelter, Turner, Huntington …

Certaines infections : rubéole congénitale, cocksackie B, oreillons, CMV …

CRITERES DIAGNOSTIQUES

a. Diabète

  OMS 97 (basés sur le risque établi d’apparition d’une rétinopathie)

 Glycémie :

    >1.26 g/l à deux reprises, à jeun depuis 8h,  ou

    >2.0   g/l en HGPO 2h après prise de 75g de glucose

  OMS 2011 (consensus ADA + IDF + EASD) – pas encore admis par l’INAMI  !

 Hémoglobine glyquée >6.5% (48 mmol/mol) à deux reprises

b. Intolérance au glucose (pré-diabète)

   Définit des patients à risque accru de diabète et d’évènements cardio-vasculaires

  Glycémie : (g/l)

     à jeun : 1.0 – 1.25  (ADA 2012)     1.10 – 1.25 (OMS/FID)

      HGPO  2h après 75g : 1.44 – 1.99

  Hémoglobine glyquée  entre 5.7 – 6.4 %

 c. Diabète gestationnel (DG)

 Révision des critères O’Sullivan et HGPO 100g

 Ces critères ont été revus de manière plus stricte pour tenir compte de la morbidité maternelle

  et néonatale y compris à des niveaux longtemps considérés comme normaux (étude HAPO)

   > Recommandations GGOLFB 2011

 Dépistage recommandé en présence des critères de risque :

   Mère >35a  ou IMC > 25 kg/m2  ou diabète chez les apparentés au 1^er degré  ou

   antécédent personnel de DG ou d’enfant macrosome ou macrosomie fœtale ou hydramnios

 Démarche diagnostique :

– idéalement dépister un diabète (ou un pré-diabète) en préconceptionnel,

       sinon

  – à la première consultation prénatale

rechercher un diabète méconnu  (voir critères diabète précités),

sinon

pour une glycémie à jeun entre 0.92 – 1.25 g/l on définit un DG

sinon,

   – entre 24 et 28 semaines d’amménorrhée

       réaliser une HGPO 75g sur 2 heures avec pour valeurs seuil (en g/l) :

      0.92 à jeun, 1.8 à 1h, 1.53 à 2h     > un DG est défini pour une seule valeur franchie

      Le dosage des troponines (Tn) s’est imposé dans les années 90 comme pierre angulaire du diagnostic de l’infarctus du myocarde (IM) ; avec l’avènement de tests ultra-sensibles (us), tous les autres marqueurs biologiques précédemment utilisés dans ce cadre sont pratiquement tombés en désuétude : CKmb, myoglobine, copeptine …

      On  connaît 3 types de Tn : C, T et I ; seuls ces deux derniers sont strictement d’origine cardiaque.

       Notre laboratoire utilise un test TnI us

       Il s’agit d’un test extrêmement sensible et spécifique de nécrose myocardique 

(on se souviendra que nécrose n’est pas systématiquement IM, même si c’est souvent le cas).

Ce gain de sensibilité présente l’intérêt d’un diagnostic plus précoce, mais peut s’accompagner de quelques difficultés d’interprétation.

Stratégie diagnostique (IM)

                                                  (AAC 2015)

Doser la troponine dès 1 heure après les symptômes suspects

   TnI us <0.04 mcg/l : ce résultat exclut une nécrose myocardique (VPN de 100%)

   TnI entre 0.04 et 0.80 : suspicion de nécrose

• doser 2h plus tard :

        pas d’évolution  > vraisemblablement pas un IM (a)

                  augmentation de >30% : nécrose probable  (b)

   TnI > 0.8 : nécrose très probable  (c)

 Le diagnostic d’IM est posé si :

     TnI us augmentée et évolutive (b) ou (c)

      et un des signes suivants : modification de l’ECG

                                          ou  données concordantes par imagerie

                                          ou  symptômes ischémiques

                                          ou  perte de zone contractile

 L’augmentation de Tn est corrélée linéairement  à la mortalité

Entités cliniques non coronaires

Peuvent aussi  présenter une Tn augmentée :

 Infarctus NSTEMI (non –ST- myocardial infarction), angor instable : micro-embols et hypoxie 

           avec souvent réponse de type (a)

 Myo-péricardite

 Toxicité cardiaque de certains médicaments  (surtout chimiothérapies)

 Post transplantation (signe de rejet)

 Choc septique

 Embolie pulmonaire (l’augmentation de Tn intervient dans le pronostic)

 Effort intense : des valeurs parfois très élevées ont été observées chez des sportifs,

                          dont l’étiologie et la signification sont à ce jour incertaines

   La détection de trichomonas vaginalis (TV) par PCR révèle une prévalence surprenante qui place ce parasite comme principale cause d’infection sexuellement transmissible

Prévalence(s)

      L’OMS donnait en 2001 une prévalence moyenne mondiale de 8.1% chez la femme,

et de 1.0% chez l’homme, valeurs sous-estimées, car fondées sur l’examen à frais.

      Les techniques PRC alliant sensibilité  et spécificité donnent des chiffres extrêmement variables selon les populations étudiées.

  Chez les adolescents aux USA : 3.1% chez les filles, mais jusque 51.0% chez les noires !

  Au Zimbagwe : 9.5% ; en Tanzanie : 11.0%

  Nouvelle Guinée : 42.6% dans la population générale, contre 0.4% en Flandre …

Pathogénicité

   Parasite strictement humain des cellules épithéliales du tractus génital , TV se transmet par voie sexuelle quasi exclusivement ; il ne survit pas dans le milieu extérieur, sauf en environnement humide 3h maximum, ce qui n’exclut pas de (très) rares possibilités de contaminations non sexuelles.

   Chez la femme, l’infection est asymptomatique dans 85% des cas ; dont un tiers deviendront symptomatiques dans les 6 mois ; il en résultera :

   pertes vaginales malodorantes, dysurie, irritation vulvaire, douleurs abdominales,

   avec complications possibles : endométrites, infection des glandes de Skène et de Bartholin

  Chez l’homme, pas de symptômes dans 3/4 des cas ; pour le reste :

   épididymites, prostatites, réduction de la mobilité des spermatozoïdes.

  Les autres séquelles relèvent de la susceptibilité aux infections à HIV, HSV2, HPV

Diagnostic

   Le traditionnel examen microscopique à frais présente une sensibilité de l’ordre de 50%  à condition d’être effectué par un opérateur entraîné pendant 10 minutes.

   La culture est également peu sensible surtout chez l’homme

   Un grand progrès dans l’efficacité diagnostique est apparu dans la dernière décade grâce aux techniques PCR ; le site de prélèvement idéal est le vagin, un écouvillon endocervical est légèrement moins efficace ; chez l’homme, l’écoulement urétral.

   Pas d’intervention INAMI : nous réalisons la PCR gratuitement avec celle de Mycoplasma genitalium si la PCR pour Chlamydia trachomatis et/ou Neisseria Gonorrhea est demandée.

Traitement

   Métronidazole en dose unique de 2g, ou, mieux, 0.5g pendant 7j. ;

   en cas d’intolérance, tinidazole  4x 0.5g ; toujours traiter le(s) partenaire(s) !

   Il est important d’attendre au moins 3 semaines pour un contrôle de succès thérapeutique.

   Parmi les facteurs de risque vasculaire accessibles à la biologie (anomalies du métabolisme lipidique, hyper-homocystéinémie .. .), la thrombophilie est considérée comme entité particulière  relevant de troubles de l’hémostase se manifestant par des thromboses veineuses profondes (TVP) et des complications gravidiques ou post-partum.

    Les groupes concernés en particulier sont donc :

– thrombophilie familiale : antécédents de TVP avant 45 ans

– anomalies de placentation : pré-éclampsie, HELLP syndrome, fausses couches répétées, …

– précontraception : une augmentation du risque sous contraceptifs peut être liée à une thrombophilie

Anomalies constitutionnelles   (des inhibiteurs de génération de thrombine)

1. Anti-thrombine III    (0,02 % de la population générale, 2-4 % des TVP)

  cofacteur de l’héparine ; son déficit, rare, constitue le plus important facteur de risque :

  la moitié des hétérozygotes présentera une pathologie ;  les homozygotes sont non viables

2, Protéine C    (0,2-0,4 % de la population générale, 2-3 % des TVP)

  les hétérozygotes présentent un accident entre 15 et 40 ans ;  homozygotes non viables

3, Protéine S   (0,7-2,3  % de la population générale, 2-3 % dans les TVP)

 cofacteur de la protéine C, vitamine K dépendante

 NB : protéine C et S ont une 1/2 vie inférieure à celle des facteurs de coagulation ; il en résulte que le traitement par AVK d’un accident dû à un déficit de l’une ou de l’autre va d’abord aggraver ce déficit avec risque d’accident grave ; n’instaurer ce traitement qu’après relais héparinique.

4, Résistance à la protéine C activée APCR (3% de la population, 20-30 % dans les TVP)

 une mutation du facteur V (identifiée à Leiden), cible de l’action clivante de la protéine C activée, résulte en une résistance à  l’action de cet enzyme et donc à son activité anticoagulante ; en cas de positivité, on recherche donc le facteur Leiden  (hétérozygotes 3-15 % chez les caucasiens)

  les hétérozygotes ont un risque x5 les homozygotes x20

5, Prothrombine mutée G20210A   (2 % population caucasienne, 6  % dans les TVP)

 pas de consensus quant à son incidence dans les TVP  (risque faible si défaut hétérozygote isolé)

6, Facteur Von Willebrand

 cette protéine filamenteuse produite par l’endothélium vasculaire joue le rôle de colle à plaquettes ;

après passage en circulation et clivage en molécules plus petites, elle transporte le facteur VIII ; un déficit se traduit par la maladie hémorragique bien connue ; à l’inverse, une surproduction est  un facteur de risque de TVP

 Anomalie acquise : le syndrome des antiphospholipides

Ac. anticardiolipides , bêta 2 glycoprotéine I :

ces anticoagulants circulants ont été initialement découverts dans des cas  de lupus, d’où leur nom ; leur présence est un test prédictif de TVP et de pertes foetales

INAMI : ATIII, prot C et S, APCR , G20210A remboursées en cas d’histoire familiale d’accidents vasculaires récidivants, ou chez les moins de 55 ans  ayant présenté un accident

Prélèvement

   Pour un bilan complet, prévoir au moins 3 tubes citratés (bouchon bleu) et un coagulé, en dehors de tout traitement anticoagulant, de pathologie hépatique, et  hors grossesse ou prise d’oestrogènes

        La syphilis est en résurgence, et sa trace sérologique persiste généralement à vie ;

une sérologie positive au laboratoire s’observe donc quasi quotidiennement, et est souvent l’occasion de questionnements.

Deux tests bien distincts sont utilisés en routine

1. Recherche des ac. tréponémiques, automatisée par technique de chemiluminescence (CLIA),  basée sur des peptides synthétiques spécifiques du tréponème pâle

    Cette  technique présente dans les publications une spécificité remarquable : >99,9 %

     de même sa sensibilité, quel que soit le stade

    Elle est donc logiquement utilisée comme test de dépistage

     Ces ac. apparaissent typiquement 4 semaines après infection, s’élèvent rapidement et persistent ensuite à vie, souvent à taux plus faible (ac. non protecteurs  !).

2, Recherche des ac . anti-cardiolipide ; deux techniques, anciennes, manuelles, sont encore en usage, assez équivalentes : VDRL, et RPR 

    Ces ac. sont dirigés contre des phospholipides de la membrane cellulaire des mammifères, et ne présentent donc aucune spécificité tréponémique ; il n’est pas rare de les observer dans dans des maladies auto-immunes, d’autres infections, et dans la grossesse.

     Cette technique ne convient donc pas en dépistage

     Elle est par contre utile en suivi, et en cas de positivité du test de dépistage CLIA, pour distinguer infection active et cicatrice sérologique

      Ces ac. apparaissent généralement 1 à 2 semaines après les ac tréponémiques, et on attend qu’ils se négativent  progressivement après un traitement réussi.

En pratique

   Pour une demande de sérologie de la syphilis, le laboratoire effectue le test de dépistage CLIA

  test négatif : pas d’infection, ou prise de sang trop tôt après le contact (<4 semaines)

  test positif :

  voir le VDRL : <8  -pas d’antériorité :

                                  probablement ac. cicatriciels, sauf contact à risque récent

                                  → second prélèvement nécessaire

                             >8   -pas d’antériorité :

                                   compatible avec une infection active

                             suivi

                              -taux en augmentation : vraisemblablement infection récente

                              -taux en diminution :

                                en traitement efficace, on attend une diminution dans les 6 mois ;                                  

                                elle est souvent plus rapide ; souvent, négativation dans les 2 ans ;

                                parallèlement le test de dépistage reste positif (ac. cicatriciels)

   Le SAT (poly-endocrinopathie auto-immune de type IIIb), décrit dans les années 60, est probablement largement méconnu. En effet, autant les anticorps thyroïdiens sont (à juste titre) largement testés, autant les anticorps gastriques sont peu recherchés ; les premiers sont   responsables d’une symptomatologie souvent évidente, les seconds à l’origine d’une maladie évoluant longtemps à bas bruit.

Prévalence

    Les ac. anti-microsomes (TPO), associés à l’hypothyroïdie d’Hashimoto, sont fréquents, surtout chez la femme ; les ac. anti-récepteur TSH (ATSH) sont caractéristiques de l’hyperthyroïdie de Graves Basedow ; leur association avec des ac. contre les cellules pariétales gastriques (ACP) est souvent ignorée ; or des études récentes révèlent des ACP dans 13 à 30 % des cas d’Hashimoto ou de Basedow, généralement chez des patients asymptomatiques, la présence d’ac. anti-facteur intrinsèque (Fi) ne concernant que quelques % ; une importante étude avait par ailleurs montré que le risque de développer une anémie pernicieuse était >10x plus élevé chez les patients avec auto-immunité thyroïdienne.

   Réciproquement, dans l’auto-immunité gastrique, on observe jusqu’à 50 % d’ac. thyroïdiens

Physiopathologie

     La rupture de tolérance du soi est favorisée par des éléments génétiques, mais aussi environnementaux, dont les infections. Helicobacter pylori (HP) colonise fréquemment la muqueuse gastrique en déclenchant une réponse immunitaire intense ; certaines souches expriment un antigène (d’agressivité) CagA, lequel a des structures communes avec la thyroperoxydase des microsomes ; de plus, HP partage des séquences communes avec la

H⁺/K⁺ ATPase de la muqueuse gastrique. D’abord silencieuse, la gastrite auto-immune provoque une destruction des cellules pariétales et une hypochlorhydrie ; une hypersécrétion inefficace de gastrine s’ensuit ; mais surtout une malabsorption des micronutriments dont le fer, la vitamine B12, le calcium, … ; les complications neurologiques puis hématologiques visibles sont plus tardives. La progression de la gastrite donnera progressivement atrophie, métaplasie, et peut finir en néoplasie.

Démarche diagnostique

    L’enjeu est de dépister précocement l’auto-immunité gastrique pour prévenir les (graves) complications tardives (tumeurs carcinoïdes, cancer gastrique, lymphome MALT), et de distinguer les cas relevant de HP, réversibles après éradication de la bactérie.

  TPO+    >  Hashimoto                              ACP ?   Gastrine ?   VB12 ?  Ferritine ?

  ATSH+  > Basedow               >>>      Sérologie HP ?  +(endoscopie, biopsie, recherche HP)

                         1   >  ACP+  Fi+ Gastrine++ VB12- Ferri- HP-   > = Biermer

                         2   >  ACP+  Gastrine+/-  Ferri-  HP+              > = gastrite réversible

                                                                                                                    > éradiquer HP

                                                      > surveillance endoscopique annuelle si gastrite atrophique

    Il est justifié de rechercher l’association gastrite et thyroïdite auto-immunes chez un patient atteint de l’une d’entre elles.

    On notera que, dans l’hypochlorhydrie, la résorption de la thyroxine est  réduite.

   La sérologie de l’hépatite B pose assez régulièrement question, peut-être en raison de la multiplicité des marqueurs :

Antigène HBS (AgHBS)  antigène de surface,  protéine d’enveloppe (ancien ag. Australia) :

  Apparaît 1 à 3 mois après contamination ; on attend qu’il disparaisse dans les 6 mois  au profit des anticorps ; il est d’usage, après 6 mois, de parler de chronicité ; cependant, une

séroconversion tardive (même après de nombreuses années), quoique rare, est toujours possible.

   Sa présence, hors phase aiguë, ne prouve pas le caractère infectieux du sang ; des enveloppes vides peuvent être produites en grand excès, sans particule virale complète ;

pour lever le doute, on recherche le DNA viral par PCR.

    Les rares mutants S peuvent ne pas être reconnus par certains kits (faux négatifs) ;

la technique utilisée dans notre laboratoire est réputée détecter les mutants connus.

Anticorps anti-HBS

   En cas de guérison, ce marqueur remplace AgHBS.

   En cas de vaccination, il objective une bonne réponse immunitaire ; une minorité d’individus ne produit jamais de réponse détectable.

   Le taux a tendance à diminuer, de manière variable selon les individus, jusqu’à devenir parfois indétectable. En dehors de tout contexte, sa négativité ne prouve donc pas une absence d’immunité, ou de guérison.

Anticorps anti-HBc

    Ces anticorps anti « core » apparaissent avec AgHBS ou peu après lors de la phase aiguë, et persistent ensuite à vie, quelle que soit l’évolution de la maladie ; à long terme, ils sont souvent le seul témoin d’une hépatite B, particulièrement dans les cas asymptomatiques.

Antigène HBc ? : jamais dans le sérum ; la protéine de capside C s’associe avec l’ARN pré-génomique pour construire la nucléocapside ; insoluble il reste dans le foie ; chez le virus sauvage, la région pré-C est scindée :  la protéine résultante est excrétée sous forme soluble, l’Ag HBe

Antigène HBe  (Ag HBe)

    Ce marqueur prouve une forte contagiosité du porteur ; on attend qu’il disparaisse après quelques mois au profit des anticorps anti-HBe

Chez les mutants pré-Core, de plus en plus fréquents,  il n’y a pas d’excrétion d’antigène HBe dans le sérum ; or chez ces  patients, quoique  infectés, des anticorps anti-HBe peuvent apparaître (épitopes communs HBc et HBe)

Anticorps anti-HBe

      Leur apparition est théoriquement en faveur d’une évolution favorable de l’infection, surtout si les transaminases sont durablement normalisées.

       Mais si l’AgHBS persiste, on est probablement en présence d’un mutant pré-Core ; une recherche de DNA viral s’impose alors pour distinguer porteur sain ou hépatite B active ; un suivi est toujours utile car un patient porteur inactif peut toujours voir son virus se réactiver ;

le traitement est généralement plus problématique dans ces cas  (récidive dès l’arrêt).

Ac. IgG

   Un test de sérologie Covid-19 IgG quantitatif est désormais en routine ; il s’agit d’un dosage immunologique par chimiluminescence (CLIA) des IgG spécifiques anti-S1 et S2 de SARS-CoV2.

La glycoprotéine de spicule (S) est une protéine de fusion virale qui joue un rôle essentiel dans l’infection vu qu’elle reconnaît les récepteurs cellulaires permettant la pénétration virale. Ces protéines de spicule sont des composants immunogènes majeurs des CoV ; les ac. neutralisants sont  déterminants dans la réponse immune chez l’homme, et leur présence permet théoriquement de conférer une immunité protectrice ; cependant, en l’absence de recul sur cette épidémie, la qualité et la durée de cette protection sont inconnues.

   La technique CLIA utilise des antigènes recombinants spécifiques S1 et S2 pour détecter des IgG  éventuellement présentes dans le sérum testé. Les tests pré-mise sur le marché montrent une bonne robustesse par rapport aux interférences habituelles

Données de sensibilité : 90 %  2 semaines après symptômes

                                       97 %  après 4 semaines

                   spécificité :  98 % sur 1000 donneurs de sang

   Dont on retiendra qu’il est préférable de prélever à 1 mois d’un épisode suspect

Interprétation :   <12 au/ml : négatif

                           12 – 15 : douteux, un nouveau test aprés 2 semaines serait utile

                            >15         positif, présence d’anticorps

Ac. IgM

     Ce test ne sera pas réalisé systématiquement, mais sur demande expresse, ou en cas de valeur douteuse des ac. IgG.

     En  effet, les  IgM présentent,  en général, une moins bonne garantie de spécificité que les IgG ;

s’agissant d’ac. précoces , on rappellera qu’en aigu, les tests diagnostiques font plutôt appel à une recherche antigénique (labo Bauduin) et PCR  (labo KUL) sur frottis des voies respiratoires supérieures