Mois : octobre 2023

Régulation du système

                                                                                                                                        ( ACE)

  Chute de perfusion rénale > sécrétion de rénine > angiotensinogène > angiotensine I > II > III

• vasoconstriction
• sécrétion d’ADH
• réabsorption de Na⁺ et perte de K⁺
• sécrétion d’aldostérone  (surrénales)

pression rétablie > normalisation de la rénine

  Il est généralement pertinent de doser le couple rénine (REN)  + aldostérone (ALDOS)

Phase pré-analytique    (revêt une importance particulière)

Dosage d’aldostérone

  Un tube coagulé convient, sans problème particulier de conservation.

Dosage de rénine

   Initialement,  les labos mesuraient l’activité rénine plasmatique (PRA), c’est-à-dire la

production d’angiotensine (exprimée en ng/ml/h) ; ceci impliquait que, dès l’instant du prélèvement, le plasma (EDTA, bouchon mauve) soit constamment maintenu <4°C jusqu’à la

mesure, faute de quoi la rénine présente dans l’échantillon transformait l’angiotensinogène ;

la mesure  de génération de l’angiotensine était alors faussement basse

  Actuellement, vu la quasi impossibilité (sauf milieu hospitalier) de respecter ces conditions

strictes, les labos utilisent pour la plupart un dosage direct de rénine ; le sang doit alors être

gardé à température ambiante (comme pour tous les autres analytes), et n’être en aucun cas refroidi car sous l’action du froid : pro-rénine > rénine ; les valeurs sont faussement augmentées

De plus ce dosage (direct) est  mieux standardisé

  Autres conditions pré-analytiques contraignantes 

 Arrêt de certains médicaments (2 à 4 semaines)

    Inducteurs de  la production de rénine :

         prostaglandines, b mimétiques, IECA, sartans, diurétiques d’épargne K, spironolactone

    Inhibiteurs :  b bloquants, a bloquants centraux, AINS, clonidine, méthyldopa, moxonidine

 Régime normosodé (à contrôler par une mesure de natriurèse)

 Conditions d’orthostatisme

    Pour minimiser les variations, la prise de sang est recommandée sur patient allongé (2h)

    Ces conditions étant rarement réalisées, on se réfère à des normes debout, plus larges :

     ALDOS  26 – 440 ng/l        REN  4.4 – 46 mui/l

Interprétation

   L’exploration du couple REN-ALDOS fait  partie d’une mise au point d’hypertension (HTA)

 – 1>5 % des cas – mais des valeurs anormales peuvent s’observer en dehors de ce cadre.

 1. Hyperaldostéronismes secondaires  (les plus fréquents)

       Aldostérone et rénine sont élevés

     a. Hypovolémie efficace  (pas d’HTA)

                 Insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, ascites cirrhotiques

     b. Pertes de sel  (pas d’HTA)

                 laxatifs, diurétiques, acidose tubulaire rénale

     c. Hyper-réninisme primaire (avec HTA)

                 sténose artère rénale , tumeur juxta-glomérulaire,  insuffisance rénale chronique

2. Hyperaldostéronismes primaires

         HTA avec potassium < 4 mmol/l

         REN basse ,  ALDOS >150 ng/l avec rapport  ALDOS/REN >25 ng/mui

       Adénome de Conn (unilatéral), ou hyperplasie bilatérale, hyperaldostéronisme freinable

       par glucocorticoïdes (rare, génétique)

3. Hypersécrétion de précurseurs minéralocorticoïdes (rare)

         HTA  avec potassium bas

          REN et ALDOS  basses

     Déficits en 11 hydroxylase  ou en 17 a hydroxylase

          Voir 11 désoxycortisol et stéroïdes sexuels

4.. Excès apparent de minéralocorticoïdes

           HTA avec potassium bas,

            REN et ALDOS  basses

         Intoxication à la glycérrhizine ou dérivés (carbenoxolone)

         Cushing

   Un des plus vieux tests de labo encore en usage (Armand Quick 1937) –après la VS (1894 !)-

et l’un de ceux qui suscitent le plus de questions, contestations … :

 le temps de prothrombine (PTT), qui explore la voie de coagulation dite extrinsèque impliquant successivement les facteurs VII, X, V, II, carboxylés au niveau du foie en présence de vitamine K

Les utilisations cliniques sont donc :

   test d’hémostase : déficience génétique en un facteur  (rare)

   test d’insuffisance hépatique : sensible, pas spécifique

   suivi thérapeutique des traitements anti-vitamine K (AVK) : utilisation la plus fréquente

Problèmes ?

– au niveau analytique :

  Plasma citraté du patient (décalcifié) + calcium + thromboplastine -> (chrono) caillot

   > résultat = temps de coagulation du patient / tps coagulation d’un plasma témoin (en %)

  La variabilité inhérente aux différentes thromboplastines (selon les lots, les labos…) a été 

  corrigée par l’introduction de l’INR  (International Normalized Ratio)

Les producteurs calibrent leur thromboplastine sur un étalon international  >facteur correctif

• ce facteur ISI (Indice de Sensibilité International) est affiché sur chaque thromboplastine
• calcul au labo :   INR = (tps patient / tps témoin) exposant ISI
• cette expression supprime ainsi  la variabilité due aux diverses thromboplastines

Les techniques actuelles permettent donc de fournir des résultats très reproductibles et des suivis fiables, quel que soit le labo, à condition de se référer à l’INR exclusivement !

– au niveau pré-analytique :

–  contamination par de la thromboplastine tissulaire lors de la phlébotomie :

     éviter de prélever le tube d’hémostase en premier ; généralement, peu d’incidence

 –  délais avant l’analyse : incidence peu significative pour un suivi AVK, si moins de 24h. à 

       température ambiante ; plus significatif pour un suivi hépatique (sensibilité du facteur V)

–  exposition au froid (frigo, boites aux lettres en hiver) : risque d’activation du facteur VII  

–  tube mal rempli (souvent en raison de la péremption) : le citrate est trop concentré, donc la 

     coagulation se fait difficilement, voire pas du tout ; l’INR est déjà en excès pour un défaut 

    de remplissage de l’ordre de 10%, un tube à demi rempli est généralement incoagulable …

–  au niveau du patient :

 difficulté d’obtention d’un niveau thérapeutique (INR entre 2 et 3) :

   la réponse thérapeutique aux AVK (quelle que soit la molécule utilisée) peut varier dans un rapport de 1 à 20, (ce qui explique la nécessité d’un contrôle) et ce pour des raisons essentiellement génétiques (3 gênes identifiés) ; elle peut aller jusqu’à  complète résistance.

 variations inattendues (chez un patient équilibré) :

 – survenue d’une insuffisance hépatique, ou thyroïdienne

 – épisode diarrhéique : le microbiote produit 70% de la vitamine K  (antibiothérapie ?)

 – changements alimentaires : la teneur des aliments en vitamine K varie de 1 à 10.000  (*)

 – médicaments : peuvent déplacer les AVK de leur liaison (>95%) à l’albumine

 – mauvaise compliance thérapeutique (oubli fréquent, surtout chez les personnes âgées)

* liste sur demande

La controverse

   Ces dernières années deux grandes études sur l’apport du dosage du PSA dans la réduction de mortalité par cancer de la prostate ont donné des résultats apparemment contradictoires.

L’étude américaine (PCLO 2009) concluait à l’absence d’intérêt.

Son équivalent européen (ERSPC 2012) montrait une efficacité certaine quoique faible   (1410 dosages pour sauver 1 vie)

En Belgique, l’INAMI en a tiré argument pour supprimer le remboursement du dosage de PSA dans le cadre du dépistage, quel que soit l’âge.

Seul le PSA demandé dans le cadre d’un suivi thérapeutique est remboursable (à raison de maxi 1x/6 mois)

  Or il est apparu que l’étude américaine avait été conduite de façon peu rigoureuse, au point qu’on ne pouvait rien conclure de ses résultats.

   Le problème est à reprendre sous l’éclairage suivant : ce n’est pas tant le dosage du PSA qui est à critiquer que l’utilisation qui en est faite. Ce dosage conduit trop souvent à une biopsie, laquelle n’est pas sans risque (mortalité très faible, mais non nulle), négative dans les trois quarts des cas ; un dernier quart  annonce un cancer, mais on détecte surtout des formes peu agressives ; d’où le peu de bénéfice au final sur l’augmentation de l’espérance de vie versus des risques divers, dont le sur-traitement et ses inconvénients.

>  L’objectif :  réduire le nombre de biopsies et  mieux cibler les cancers agressifs

• stratégie diagnostique

 (ne pas prélever après éjaculation récente, toucher rectal …)

   PSA <1  (30% des patients de moins de 50 ans) : d’emblée, haute valeur prédictive négative

   PSA <2 :  post-poser le suivi à 5 ans

   PSA >10 : biopsie, sauf prostatite aiguë !

   PSA entre 2 et 10 :

• tenir compte de l’âge
• faire une échographie permettant de rapporter le taux de PSA au volume prostatique, ce qui permet d’éliminer les hypertrophies bénignes

si ces étapes n’ont pas éliminé l’indication de biopsie, on a encore à disposition deux biomarqueurs et l’imagerie :

–  le pro-PSA dont on tire l’index phi (Prostate Health Index)

–  PCA3 (ARN surexprimé dans le cancer) par PCR dans l’urine après massage prostatique 

     (400 euros) permet de prédire le risque de biopsie positive et de cancer agressif.

–  l’IRM multiparamétrique par ailleurs offre une très bonne valeur prédictive négative

PSA au labo

(à préciser sur la demande d’analyse : dépistage, ou suivi) 

  –  dépistage (à charge du patient dans tous les cas  8 euros) :

   interpréter en fonction de l’âge : <50ans : <2     <60ans : <3    <70ans : <3.6    >70ans : <5.1

  –  suivi thérapeutique d’un cancer déjà diagnostiqué  (remboursé une fois tous les 6 mois) :

    pas de normes ; après prostatectomie radicale, doit être <0.04 ng/l.

   Hormone d’origine hypophysaire principalement, la prolactine  présente des activités biologiques diverses, mais est surtout connue pour ses implications dans la stéroïdogenèse, avec des récepteurs testiculaires et ovariens, et pour son activité trophique et lactotrope au niveau mammaire.

    Les dosages détectent avec une sensibilité variable 3 formes circulantes :

– la forme monomérique qui représente normalement environ 90 %, et est active

– la big prolactine <10 %, formes di- et trimérique, d’activité incertaine,

– la big big prolactine en proportion faible (5%), mais variable, peu ou pas active ;

 elle  correspond à un complexe prolactine-IgG qui peut donc donner lieu à des investigations inutiles dans env. 20 % des cas d’augmentation modérée (<100 mcg/l) 

chez des patients asymptomatiques ; différents tests de laboratoire permettent d’éliminer cette fraction  peu significative.

Pathologies

   Chez l’homme la prolactinémie est investiguée dans des cas d’infertilité, troubles de   

   la libido, gynécomastie, galactorrhée

   Chez la femme, en cas d’irrégularités du cycle, hypogonadisme, galactorrhée …

   En cas de suspicion de lésions du SNC

Prélèvement sanguin

   Préférer le matin à jeun et au repos

   Vérifier

    – l’absence de grossesse

    – la prise de médicaments hyperprolactinémiants connus, tels que :

      neuroleptiques divers, tricycliques, antihistaminiques, antiémétiques,

      et en  particulier métoclopramide, risperidone, domperidone

   Le dosage peut se faire sous oestroprogestatifs

Causes d’augmentation

Des valeurs >100 mcg/l évoquent un adénome

Des augmentations modérées s’observent également en cas de :

 traumatisme crânien, lésions diverses du SNC,  post crise épileptique

 insuffisances rénale, surrénale, hépatique, thyroïdienne

 ovaires polykystiques

    Souvent découverte fortuitement lors d’un bilan de routine, une polyglobulie (PG) n’a rien d’exceptionnel, mais est de nature à inquiéter, souvent à tort, le patient ; on peut toutefois rappeler que, quelle qu’en soit la cause, elle majore le risque de thrombose.

    La PG correspond à une masse sanguine >36 ml/kg chez l’homme, >32 chez la femme. Cette mesure étant rarement disponible, on considère comme suspect un hématocrite >50 % chez l’homme, >45 % chez la femme, avec une numération des hématies >6.10 ⁶/mm³   

    Pour des valeurs d’hématocrite >60 et 56 respectivement, une PG vraie peut être affirmée, en l’absence de déshydratation.

    La mise au point consiste à éliminer d’abord une PG secondaire parfois simplement au vu du contexte clinique, ainsi qu’une fausse PG, avant d’envisager une PG primitive, maladie de Vaquez.

Fausse PG

– due à une hémoconcentration, suite à un épisode de diarrhée, prise de diurétiques … voir le taux des

   protéines, ionogramme

– microcytose, avec un hématocrite normal, se voit souvent dans les thalassémies ; voir HbA2

PG secondaires  (les plus fréquentes)

     Conséquence de la production d’érythropoïétine (EPO) en conditions d’anoxie, parfois d’origine 

 tumorale ; on notera que le dosage d’EPO ne montre pas toujours une valeur augmentée dans ce 

 contexte,et n’est donc pas recommandé en premier lieu pour ce diagnostic ; la mesure des gaz  

 sanguins peut être utile dans certains cas

– tabagisme, insuffisance respiratoire, cardiopathies, shunt droite-gauche … apnées du sommeil

– insuffisance rénale terminale

– tumeurs rénales, méningiome, hépatocarcinome, phéochromocytome …

– séjour en altitude, prise d’EPO, prise d’androgènes à haute dose

– variant hyperaffine de l’hémoglobine (rare), déficit en 2,3-DPG (très rare), voir P50 abaissée

PG primitive

  très rare chez les moins de 20 ans

  souvent avec perturbation des autres lignées sanguines : leucocytes (polyneutros) et thrombocytes

– Vaquez : rechercher la mutation JAK2 V617F, présente dans 99 % des cas

– PG congénitale (très rare)

Retour du printemps :  retour des pollinoses

Les allergènes moléculaires permettent d’éclairer ce problème de façon simple et efficace  : l’approche exclut d’emblée l’interférence (env. 20% des cas), des CCD (groupes sucrés des plantes, non présents chez les mammifères, capables de produire des IgE non impliquées en clinique), elle permet une mise au point diagnostique en très peu de tests avec en outre valeur prédictive quant aux sensibilisations alimentaires.

 – INAMI : maximum 6 tests –

La première floraison est celle des arbres (noisetier)

Arbres : (3 tests)

1/ rBet v1 : en Europe du nord, l’allergène majeur du bouleau (Betula Verrucosa), une PR10,

est responsable de quasi toutes les pollinoses aux arbres (>95%), et inducteur de environ 70% des sensibilisations alimentaires.

La sensibilisation aux autres PR10 est d’autant plus probable que leur structure est proche : celles des betulacées (aulne, noisetier, charme), mais aussi souvent celles des rosacées (pommes, poires, pêches, prunes), fabacées (arachide, soja, haricot, pois),  apiacées (carotte, céleri), solanacées (tomate, pomme de terre) …

Les PR10,  protéines transporteuses de stéroïdes, sont sensibles à la chaleur et aux protéases : en conséquence , les problèmes alimentaires subséquents se limitent généralement à des manifestations locales (syndrome oral), avec tolérance aux aliments cuits

2/ rBet v2+ v4 : les 2 allergènes mineurs du bouleau, profiline et polcalcine, auxquels réagissent environ 20% des polliniques, avec clinique modérée ou nulle, mais risque de sensibilisation encore plus large dans le règne végétal.

3/ nOle e1 : allergène majeur du frêne, protéine inhibitrice de la trypsine.

Sensibilise à la famille des oléacées (olivier, troëne, lilas, forsythia) ; situation assez rare, à envisager en cas de pollinose non dépendante de Bet v1, v2, v4

NB : les allergies alimentaires à des végétaux non liées aux PR10 avec des  aspects systémiques 

        doivent évoquer une sensibilisation plus inquiétante aux :

 – LTP : rCor a8 de la noisette, rAra h9 de l’arachide, rPru p3 de la pêche, … soit

 –  à des protéines de stockage : rCor a9 (noisette) rAra h1,2,3 (arachide), ou

    Gly m5 et 6 en cas de  réaction grave au soja. (pour citer les plus fréquentes)

Ces protéines résistant à la chaleur et aux protéases sont à l’origine d’ allergies à risque.

Herbacées, graminées : (3 tests)

 1/ rPhl p1+ p5 : allergènes majeurs de la fléole (Phleum Pratense)

Ce test permet d’identifier  99% des polliniques de ce groupe, en Europe du nord

2/ rPhl p7+ p12 : allergènes mineurs correspondant aux profilines et polcalcines

du groupe ; panallergènes végétaux responsables des polysensibilisations ; on notera que dans ces cas la réponse à un traitement de désensibilisation est peu probable.

     (inutile de les tester si déjà fait via le test de rBet v2 v4 !)

3/ nArt v1 : allergène majeur de l’armoise, quoique plus impliqué en Europe du sud

NB : les anciens tests type mixture sont à éviter, vu leur manque de sensibilité et spécificité

Disponible en ligne sur le site du labo : >access > medecin > infos du mois

ou, pour plus d’infos : taper  Allergènes spécifiques, via google (page 1, 2eme position)

      On observe  une  recrudescence mondiale des cas de coqueluche.

Outre les nourrissons, adolescents et adultes peuvent être touchés car la protection

vaccinale ou naturelle ne persiste que quelques années (parfois 5 ans !).

      Une vaccination de rappel est recommandée après 10 ans ; de même chez les femmes enceintes, et parents proches.

      Pour rappel, il s’agit de l’une des infections bactériennes les plus contagieuses, surtout chez l’enfant. Particulièrement grave chez le nourrisson (depuis 2010, 1 à 5 issues fatales/an en Belgique), la clinique est  variable chez l’adulte :  persistance de la toux toujours >7j,  quinteuse, voire émétisante avec ou sans fièvre.  La contagiosité est maximale en phase catarrhale et en début de phase quinteuse, en l’absence de traitement (azithro 3j. ou clarithro 7j.)

  Des études indiquent une prévalence de 30% en cas de toux persistante >10 jours !

Au laboratoire

Test direct

   Sur sécrétions naso-pharyngées : détection de l’ADN bactérien par PCR ;

   100% de spécificité mais sensibilité variable selon le stade de l’infection :

   maximale en début, réduite ensuite (pas au-delà de 3 semaines)

  (test exécuté à l’AZ VUB, renseignements cliniques requis)

Diagnostic indirect

   La sérologie est intéressante après 3 semaines de toux, car les anticorps sont alors  généralement en phase d’ascension

    La réponse IgM manque de spécificité et les anticorps IgA peuvent témoigner de la vaccination.

   La détermination des IgG dirigées contre la toxine pertussique purifiée est

 actuellement créditée d’une bonne spécificité

   (dans notre laboratoire 1x/semaine)

    Résultats en unités internationales (iU/ml) :

    <40 : pas de contact récent

     40 – 100 : rechercher l’augmentation sur un second prélèvement

     >100 : contact récent (spécificité 98%)

 Peu ou pas d’augmentation de la CRP  (paradoxal dans une infection bactérienne)

   Maladie à déclaration obligatoire

Pouvoir pathogène

  Parvovirus B19 est responsable du mégalérythème épidémique, parfois appelé 5^ème maladie,

se traduisant généralement par une éruption cutanée bénigne chez l’enfant ; toutefois, chez l’adulte une symptomatologie de type grippal d’intensité variable est possible, avec parfois polyarthrite prolongée.

  L’implication dans certaines hépatites ne fait pas consensus.

  Les véritables groupes à risque sont :

 –  les patients atteints d’anémie hémolytique et les porteurs d’hémoglobine S

 –  les immunodéprimés

 –  les femmes enceintes non immunisées

   En effet la cible virale est le pro-érythroblaste, dont la maturation est bloquée pendant plusieurs jours, sans conséquence chez le sujet normal, mais entraînant une anémie aiguë chez ces patients à risque ;  dans la grossesse, l’anarsarque fœtale est souvent fatale (surtout les 20 premières semaines).

Infection

   Un peu plus de la moitié des adolescents ont fait la maladie, et sont de ce fait immunisés à vie ; il n’y a pas de vaccin disponible.

   Après un contact (respiratoire), l’incubation est de 1 à 3 semaines, avec contagiosité à la dernière semaine, juste avant les symptômes ; les anticorps IgM se développent une semaine plus tard encore et les IgG sont détectables la semaine suivante

Au laboratoire

   Nous effectuons la sérologie une fois par semaine (test remboursé par l’INAMI).

   Les IgM sont à rechercher une semaine après symptômes suspects ; on se souviendra que les IgM n’ont jamais une bonne spécificité et ne permettent donc pas de poser un diagnostic ; ce que permet une séroconversion au niveau des IgG.

   Les IgG sont susceptibles d’apparaître une semaine plus tard ; nous utilisons un antigène recombinant de la protéine virale VP2 garantissant, en principe, une spécificité parfaite.

En dehors d’une infection , la présence de ces IgG  prouve une immunité.

INAMI

   Sérologie virale : maximum 8 tests

Les deux principales hormones qui régulent la calcémie sont la parathormone (PTH) et la vitamine D active ou calcitriol. La PTH est synthétisée par la glande parathyroïde sous forme d’un peptide de 115 ac. aminés, rapidement clivé en peptide de 90AA, la pro-PTH qui après nouveau retrait de 6AA, donne un peptide de 84AA dit PTH intacte biologiquement active. L’hormone est hypercalcémiante via :

– la libération du calcium osseux, sa résorption rénale, son absorption intestinale (en controlant la transformation du calcidiol en calcitriol).

   La calcémie module directement la sécrétion de PTH via un récepteur sensible au CA⁺⁺ (CaSR) présent dans les cellules parathyroïdiennes ; le calcitriol  inhibe la transcription de la pré-pro-PTH.

   On attend donc d’un dosage  de PTH qu’il cible spécifiquement ce peptide 1-84

   De par sa nature polypeptidique, l’hormone est sensible aux peptidases plasmatiques actives post-prélèvement ; la phase pré-analytique est donc un point critique

Phase pré-analytique

Un prélèvement le matin à jeun est recommandé

On trouve dans la littérature des recommandations diverses quant au prélèvement ; on retiendra :

– le sérum d’un prélèvement coagulé doit être traité, ou congelé après 6h ; après 8h on observe déjà une perte de l’ordre de 10 % (observation personnelle)

– la PTH est plus stable sur plasma EDTA (bouchon mauve) : jusque 2 à 3 jours, à température ambiante ; il ne semble donc pas utile de refroidir, comme le recommandent certaines publications.

Hyper-PTH

– génétique (rare) mutation du gène codant CaSR :

   >hypercalcémie bénigne familiale, et hyperparathyroïdisme néonatal sévère

– primaires (hypercalcémie, hypophosphorémie, souvent peu ou pas symptomatiques) :

    souvent adénome parathyroïdien

– secondaires (à l’hypocalcémie) :

   dans l’insuffisance rénale chronique, les carences en vitamine D, les cas de résistance au calcitriol

Hypo-PTH

– primaire (hypocalcémie, hyperphosphatémie, avec fourmillements, crampes, voire tétanies) :

   absence congénitale des parathyroïdes, ablation, maladie auto-immune

– secondaires

    à une hypercalcémie  :

        sarcoïdose, insuffisance surrénalienne, surdosage en vitamine D

    à une infiltration des parathyroïdes :

        métastases, hémochromatose, amylose)

    à un déficit en magnésium

    à une tumeur sécrétant de la PTH like

-pseudo-hypoparathyroïdie :

   maladies rares liées à une résistance des organes cibles à la PTH

Bien que maladies rares (prévalence 14/100 000, incidence 1,8/100000/an), il importe de  ne pas les méconnaitre, car en l’absence de traitement elles peuvent  évoluer rapidement vers des dommages irréversibles. Toutes se manifestent par des douleurs musculaires avec perte de force bilatérale et symétrique  à la racine des membres .  Y penser en cas d’élévation inexpliquée des CPK !

Les autres atteintes possibles sont : cutanées, pulmonaires, cardiaques, articulaires ; parfois, association à un cancer.

A la différence des connectivites, le laboratoire peut souvent faire à lui seul le diagnostic ; en outre,

les auto-anticorps (AA) observés identifient 5 types d’atteintes au pronostic très différent.

Caractéristiques, et fréquence relative des 5 types de myopathies auto-immunes

AA spécifiques ,  les anti-synthétases : Jo1( histidyl-tRNA synthétase) est le plus fréquent (80 % des cas), il pose à lui seul le diagnostic (spécificité 100%) ; à noter que dans la moitié des cas, le test de screening en immunofluorescence est négatif !

 L’intérêt des autres AA  est de caractériser les 5 sous-types :

1. Dermatomyosite (20%) surtout chez la femme, parfois les enfants

      avec atteintes cutanées ; CPK parfois normales ; AA spécifiques 70 % cas

    Mi2+ (20-30 % des adultes, 10 % enfants) de bon pronostic, association à :

    TiF1gamma+ (20 % adultes, 30 % enfants) atteinte cutanée, et cancers (>60 % des adultes)

    MDA5+ (<13 %, 48 %asiat.) att. sévères cutanée, articulaire et pulmonaire, de mauvais pronostic

    NxP2+ (17 % ad. 25 % enfants) att. cutanée, articulaire, musculaire sévère, dysphagie, cancers …

    SAE-1et 2+ (6 à 8 % des DM) atteinte cutanée, musculaire variable >dysphagie, fièvre

2. Myopathie nécrosante immuno-médiée (10%)

   HMGCReductase+  (50 % des cas) associée à la prise de statines dans >1/2 cas

    SRP+  (4-8 % des cas) 90 % spécif.,  + fréquent chez africains et asiatiques, de mauvais pronostic,

    myocardites, atteinte exclusivement musculaire sévère en l’absence de traitement

3. Myosites à inclusions (rares)

   faiblesse musculaire progressive, vers la dysphagie, résiste aux corticoïdes et immunosuppresseurs

    cN 1A+  (60 % des cas) spécificité 80 %, ac. très récent, mauvais pronostic

4. Myosites à syndrome de chevauchement, les plus fréquentes

   -association au syndrome des anti-synthétases, 60 % des cas

    pas de cancer associé

    les atteintes dépendent des AA observés

    Jo1+  (25 % des cas) spécificité 100 % ; atteinte musculaire prédomine, aussi cutanée (Raynaud), 

                    pulmonaire (65%), articulaire (70%) a  le meilleur taux de survie

    Pl7+ (12 % des cas) spéc. 100 %; att. musculaire (45%) et pulmonaire (80%)> de mauvais pronostic

    Pl12+(alany-tRNA synth.) (3 % des cas) atteinte pulmonaire (90%) de mauvais pronostic

    Oj (isoleucyl- ) et EJ (glycyl-tRNA synth)+ : très rares  <2 % des myosites

   -association sclérodermie

    PM-Scl75 et 100 +  (50 -70 % des cas) atteintes cutanée, articulaire, pulmonaire,  bon pronostic

    KU+  peu spécifique, (19 % des syndromes chevauchement) 1-7 % des myosites, mauvais pronostic

    SSA52 + pas spécifique, avec Jo1  (56-72 % ) : pronostic  mauvais

5. Polymyosites (10%)

    atteinte musculaire uniquement ; diagnostic d’exclusion si pas classées sous 1 à 4