Mois : octobre 2023

   La prévalence de la sensibilisation aux moisissures touche 5 à 10% de la population.

Les nouveaux tests moléculaires, dans ce domaine comme dans bien d’autres, sont plus efficaces  pour le diagnostic que ceux fondés sur les extraits totaux et autres mixtures.

Agents causals

    Sont particulièrement impliqués  Aspergillus fumigatus et Alternaria alternata .

 – Aspergillus  est un champignon du sol très courant produisant une masse de spores que  nous inhalons chaque jour par centaines.

 – Alternaria  est une des spores de moisissure les plus courantes dans la poussière de maison  en Europe, avec un pic dans l’atmosphère fin d’été et en automne.

   La sensibilisation à ces organismes se traduit surtout sous forme d’asthme, sinusite, rhinite

Tests sanguins basés sur les allergènes moléculaires

                                                                                                                  (INAMI : max. 6 tests)

   On a identifié pour Aspergillus un très grand nombre d’allergènes, ce qui a pour conséquence l’impossibilité de standardiser un jour la composition de l’extrait utilisé jusqu’ici

(M3 dans l’ancienne nomenclature) ; à titre d’exemple, l’allergène majeur Asp f1 y est dosé entre 0.1 et 64 mcg/ml selon les firmes productrices. Que dire pour la mixture traditionnelle (MX1) ? Il en va de même pour Alternaria.

    Les allergènes majeurs (présents dans tous les cas de sensibilisation) et spécifiques  (antigènes d’espèce) sont  Asp f1 et Alt a1 ; les tests sanguins utilisant ces molécules ont      évidemment sensibilité et spécificité incomparables  par rapport aux extraits traditionnels.

    Ces deux tests peuvent donc être recommandés, en première intention.

    Deux tests  non spécifiques d’espèce ont aussi leur intérêt : ils sont basés sur des molécules aux structures très conservées dans la phylogenèse (des bactéries aux mammifères) avec des identités de séquence des acides aminés de 50 à 80%, d’où les réactions croisées :

MnSOD (manganèse superoxyde dismutase), Asp f6 chez Aspergillus, utile pour le diagnostic de l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA), surtout dans la mucoviscidose, et

les énolases Alt a6 pour Alternaria, et Asp f22 pour Aspergillus, à la base des réactions croisées entre levures et moisissures.

Problèmes diagnostiques particuliers

    Asthme sévère : certains cas sont corrélés à une augmentation des IgG anti-énolase ; il  s’agit donc là d’une réaction immunologique de type III, maladie à complexes immuns et conséquences systémiques; cette réaction auto-immune est due probablement à la confusion entre énolase aspergillaire  et énolase humaine.

    ABPA : peut aussi relever à la fois du type I (IgE) et du type III (IgG) ; la MnSOD, Asp f6   se trouvant dans les hyphes d’aspergillus et non dans les spores, des IgE anti-Asp f6 prouvent une colonisation par Aspergillus et non une sensibilisation aérienne. De même pour Asp f4.

    Dermatites atopiques extrinsèques : relèvent pour 80% des cas d’une sensibilisation suivie d’auto-immunité ; les MnSOD de Malassezia (Rm 227) d’Aspergillus (Asp f6) ou du   latex (Hev b10) sont probablement concernées, via la confusion avec la MnSOD humaine.

  Mycoplasma genitalium (MG) est une bactérie faisant partie des firmicutes, classe des mollicutes. Une de ses particularités est son génome, l’un des plus petits connus, le premier à avoir été séquencé ; la bactérie est de très petite taille, dépourvue de paroi rigide. Une autre de ses particularités est d’adhérer aux cellules épithéliales du tractus uro-génital humain, où elle est ensuite rapidement internalisée.

Pouvoir pathogène

  La science suit souvent l’évolution des techniques ; MG est maintenant considérée comme à l’origine d’une MST émergente :  inconnue il y a 20 ans , car elle est très difficilement cultivable, elle peut facilement être détectée aujourd’hui par une technique PCR en routine.

  A la différence de M. hominis et M. urealyticum, plutôt considérés comme commensaux, MG apparaît comme nettement pathogène. La pathologie induite semble remarquablement analogue à celle de Chlamydia trachomatis (CT)

   Chez la femme, à l’infection vaginale ou à l’urétrite, succèdent : cervicites, endométrites, salpingites, avec pour conséquences fausses couches, stérilité tubulaire, et ultérieurement encore PID, arthrites … L’infection peut aussi être asymptomatique.

    Chez l’homme, aux urétrites aiguës et chroniques, succèdent épididymites, prostatites, réduction de la fertilité.

     Les prévalences citées dans la littérature varient de 1 et 4% (population générale) à 40% (groupes à risque) ; dans notre labo on observe  2.5%  sur 2500 tests (plannings)

En pratique au labo

   Qui tester ?

      Les patients asymptomatiques, mais à comportement sexuel à risque.

      Les urétrites d’origine inconnue, les prostatites …

      Les partenaires d’un patient infecté

      Il semblerait logique d’associer systématiquement cette recherche à celle de CT

      MG est détecté dans notre laboratoire par PCR de routine (en même temps que CT, gono, trichonomas) ; comme cet examen n’est pas prévu dans la nomenclature, quoi que d’un intérêt médical certain,  il est effectué gratuitement si une PCR est demandée pour CT et/ou gono. Le site de prélèvement peut être l’urine, le vagin, le rectum, la gorge …

Traitement

   MG présente une rapide capacité à développer une résistance aux anti-microbiens.

   L’azithromycine en dose unique (1.5g) n’est plus recommandable (jusque 40% d’échecs) ; 500 mg le premier jour suivis de 250/j pendant 5 jours semblent plus indiqués ; les quinolones de première génération doivent être abandonnées, mais la moxifloxacine 400 mg/j pendant 10j donne d’excellents résultats en cas d’échec aux macrolides;  la doxycycline 100mg à raison de 2x/j sur 14j ne fait pas consensus ; il en est de même pour la pristinamycine, 1g 4x/j pendant 10j. En tous cas, un contrôle est recommandé après 3 à 4 semaines. On se souviendra qu’un traitement en échec est souvent imputable au(x) partenaire(s).

Une urgence à ne pas méconnaître :

  les MAT     > 2 entités   – SHU  syndrome hémolytique urémique

                                         – PTT  purpura thrombotique thrombocytopénique

Histopathologie

 Lésions endotheliales > thrombi des artérioles terminales (touchant particulièrement les

 glomérules) > anémie hémolytique mécanique (présence de schizocytes) > thrombopénie de

 consommation > purpura et insuffisance rénale aiguë

 Suivent des défaillances organiques variables, mais toujours graves :

           rein  (SHU)

           système nerveux central (PTT) anciennement maladie de Moschcowitz

Physiopathologie  (3 types)

    Shigatoxines (E Coli O157/O101/O104 …) > lésions endothéliales   >SHU

    Déficit en ADAMTS13 potentialisant la sensibilité aux lésions         >PTT  

    Anomalies de régulation de la voie alterne complément                     >SHU atypique

 Alerte labo  = tests évoquant un syndrome hémolytique mécanique :

          LDH+  BILI+  HAPTO-   PLAQ-  avec Coombs Direct –  et Schizocytes++ (5-10%)

          (les recherches de vascularites sont un diagnostic d’élimination)

• SHU typique ?  90% des cas sont des enfants qui ont eu une diarrhée sanglante

                                voir bactério (E Coli toxinogènes, rarement Strepto pneumoniae)

                              >  apparition rapide d’insuffisance rénale sévère

      si  E Coli O157H7 -> 15% des enfants feront un SHU

           avec susceptibilité agravée par :

           prise d’antibiotiques (>lyse) ou

           déficit de régulation de la voie alterne :

               doser facteur H activité, facteur I (CIF),  étude de MCP et CD46

• SHU atypique ? 90% des cas sont des adultes

           secondaire à : cancer, LED, HIV, …

           primaire : dysrégulation du complément (voir C3 effondré, avec C4 normal)

           chez l’enfant  = manifestation précoce d’un déficit en facteur du complément

• PTT (4/1000.000/an)

signes :

 anémie hémolytique mécanique (voir labo)

 atteinte rénale                            (voir labo)

 fièvre, manifestations neurologiques dominantes

causes :

 déficit en ADAMTS13 (génétique, <5% des cas) ; ou (+ souvent) auto-anticorps  anti-

  = métalloprotéase clivant les facteurs von Willebrand à haut PM ( aggrégants)

       -> thrombopénie très sévère

          à postériori, si on a un dosage de ADAMTS13 normal, on peut conclure à un SHU ;

          ( = diagnostic différentiel) mais ne jamais attendre, diagnostic de grande urgence

• Dosage ADAMTS13 en hémostase
• Bactério : gélose SMAC + test rapide shigatoxine en urgence

Urgence : en l’absence de plasmaphérèse dans les 24h., 90% de mortalité

   Le fait d’être malade en mangeant des céréales fut découvert fortuitement dans les

années 40, suite à une cure de bananes chez un sujet atteint. Maladie reconnue dans les

années 50 seulement (Dicke)

Définition 

   Syndrome de malabsorption associé à une atrophie villositaire disparaissant  par écartement

du gluten (blé, orge, seigle, avoine, épeautre et protéines dérivées)

Etiopathologie

  Contrairement aux rumeurs persistantes, il ne s’agit pas d’une allergie mais d’auto-immunité

  En cas d’altération même transitoire de la perméabilité de la muqueuse intestinale

(quelle qu’en soit  l’origine) la gliadine, polypeptide riche en glutamine peut entrer en contact

avec la transglutaminase tissulaire, qui la transforme en gliadine déaminée ; celle-ci peut

se lier aux molécules HLA DQ2 ou DQ8 si elles sont présentes (facteur génétique),

lesquelles deviennent ainsi immunogènes, ainsi que la transglutaminase tissulaire ; il y a

activation des lymphocytes cytotoxiques et un processus auto-immun peut se développer.

Symptômes (d’intensité très variable)

   Conséquences de la malabsorption, entraînant des carences en fer, folates, vitamine B12,

facteurs de coagulation, calcium, magnésium, zinc :  fatigue, anémie, douleurs osseuses,

arthrite, ostéoporose, hypotrophie, aphtose récidivante, aménorrhée, ou stérilité.

   Association au diabète type I, à la cirrhose, aux thyroïdites auto-immunes, au déficit

en IgA, et surtout à la dermatite herpétiforme (considérée comme variante de la MC)

   Environ 10% des cas non traités évoluent vers des carcinomes du grêle, des lymphomes

du tube digestif, et vraisemblablement d’autres maladies auto-immunes.

Diagnostic

   Test de base : biopsie pour recherche d’atrophie villositaire

   Tests biologiques

 Anciennement, anti-réticulines (abandonnés), anti-gliadines (peu spécifiques)

 Actuellement :

   Anti-endomysium   (peu pratique, car immunofluorescence  d’interprétation subjective)

   → Anti-transglutaminase (= antigène de l’endomysium) (aTg) par ELISA, automatisable

   Anti-gliadine déaminée (aGlia)

 aTg et aGlia ont à la fois une bonne sensibilité et une très bonne spécificité ;   toutefois :

    faux négatifs 

• ces tests peuvent ne pas détecter des stades précoces de la MC (Marsh I et II)
• les aTg et aGlia IgA ne détecteront évidemment pas les cas associés à une

déficience en IgA, d’où la nécessité de doser aussi les aGlia IgG

• chez le jeune enfant, les aGlia IgA se positivent avant les aTg, d’où l’intérêt de les

doser aussi avec les aGlia IgG

   faux positifs

• concernent essentiellement des résultats faiblement positifs associés à une

augmentation des IgA totales ; dans ces cas douteux, une confirmation est

indispensable, soit par biopsie, soit par recherche d’HLA DQ2/8 (l’absence rend une MC peu probable) ; test non spécifique : retrouvé dans 20% de la population générale.

Suivi   aGlia IgA est le meilleur indicateur de réponse à un traitement d’éviction strict.

          Environ 5% de maladies réfractaires, avec mauvais pronostic.

Le genre Bartonella

   Bacilles gram (–) présents chez divers mammifères ; l’homme est rarement un réservoir, parfois un hôte accidentel

• B. bacilliformis, dont le réservoir est inconnu, est responsable de la très rare maladie de Carion, localisée dans les Andes à plus de 1000m, transmise par un insecte local.
• B. quintana  était responsable de la fièvre des tranchées où elle se transmettait d’homme à homme via les poux, dans ces conditions de promiscuité et d’hygiène particulières
• B. henselae (exceptionnellement B. clarridgeiae) est à l’origine de la  maladie des griffes du chat ; aussi connue comme lymphoréticulose bénigne, lymphogranulome bénin.

Maladie des griffes du chat

   Parfois reprise dans les maladies orphelines, cette infection n’a en fait rien d’exceptionnel.

   Les (nombreux) chats infectés, via les puces, sont asymptomatiques ; leurs griffes sont contaminées, et c’est ainsi qu’en général, ils transmettent la maladie à l’homme. La transmission peut aussi faire suite à une morsure ; enfin une infection  par voie oculaire est possible, en se frottant les yeux avec des doigts contaminés.

   Une adénopathie, parfois volumineuse apparaissant une à deux semaines après une griffure et sur le territoire de drainage est très évocatrice de l’infection ; la fièvre peut être présente ; à l’exception des sujets immunodéprimés, chez qui une atteinte systémique est possible, la maladie reste bénigne et guérit spontanément.

   Le traitement a peu d’influence sur l’évolution de l’adénopathie, sauf s’il est précoce ;

macrolides, tétracyclines, fluoroquinolones, pendant deux semaines, peuvent être utiles.

   Pas de vaccin disponible

Au laboratoire

   La culture est problématique (croissance lente), et, en pratique, seulement utilisée dans les formes septicémiques, endocardites, … ; la technique PCR n’est pas encore en  routine.

   La sérologie par immunofluorescence indirecte est un bon outil  diagnostique :

   On notera qu’on observe des IgG anti-bartonella chez 25% des donneurs de sang ;

Toutefois la présence d’IgG dans un contexte clinique évocateur est un bon argument en faveur d’une infection en cours ; en outre, les IgM restent presque toujours à taux faible ;

une réaction croisée avec des ac. anti-Coxiella burnetii n’est pas exclue.

   Nous réalisons cette sérologie au labo une fois par semaine.

   Remboursement INAMI comme sérologie bactérienne (maximum 5 tests)

    Zoonose due à des bactéries du genre Borrelia (spirochète), identifiée apparemment dès la fin du 19^eme siècle et considérée aujourd’hui comme émergente. Que retenir au milieu des controverses ?

Le vecteur = les tiques

   On peut considérer que 10 à 40% d’entre elles sont infectées (selon régions) en Europe.

Le risque de transmission est <1% si la tique est retirée de la peau dans les 24h. ; 2 à 3 jours sont en effet nécessaires pour la migration des Borrelia vers les glandes salivaires de la tique.

Les agents

   B. burgdorferi (>30 variants) : surtout responsable d’arthrites en Amérique du nord

   B. afzelii : plutôt dermatotrope, et

   B. garinii : plutôt neurotrope, plus présentes en Europe

La maladie

    La symptomatologie est très diverse, multiviscérale et multisystémique (voire absente !)

 On a défini, assez arbitrairement,  3 stades :

  primaire : caractérisé par un érythème migrant 2 à 30j. post morsure (absent dans ¼ cas !),

    mais aussi, parfois, fièvre, céphalées, fatigue, myalgies, arthragies, lymphadénopathies.

    En l’absence de traitement efficace, évolution vers :

>secondaire :

    – arthrite de Lyme affectant surtout le genou après 2 mois, voire plusieurs années, mais

        aussi parfois plus diffuse, ainsi que fatigue, myalgies, …

 – neuroborreliose caractérisée par des radiculites surtout sensitives, avec éventuellement

    paralysie faciale,  voire méningite, pouvant évoluer en problèmes neurologiques aigus

>tertiaire :

   Aggravation des symptômes précédents,  passage à la chronicité ; complications cardiaques

Apport du laboratoire

Test direct :

      la PCR est peu sensible, car peu d’ADN bactérien en circulation aux stades précoces

Sérologie :

 ELISA :

  les ac. IgM peuvent ne pas apparaître, et sont d’autre part peu spécifiques

  les ac. IgG  se positivent parfois très tardivement (>2 mois), et donc, au stade précoce, se

  référer essentiellement à la clinique et à la notion de morsure : pas de conclusion d’un test – 

  dans les 2 mois ! De plus, un traitement antibiotique peut inhiber la montée des IgG.

   Il faut donc considérer que la valeur diagnostique du test est médiocre au stade primaire ;

   en revanche, le test se révèle quasi toujours positif aux stades tardifs

   En cas de détection, on doit  tenir compte des possibles interférences avec :

   tréponème(s), EBV, CMV, maladies auto-immunes diverses.

   En conséquence, un test positif doit toujours être contrôlé par :

 Western Blot :

      en testant un panel de protéines bactériennes, on améliore la spécificité de la détection ;

      mais ceci se fait au détriment de la sensibilité : risque de faux négatifs

Si le diagnostic a été posé, un suivi sérologique n’a pas d’intérêt, car les anticorps (non protecteurs) persistent de nombreuses années, sans rapport avec l’efficacité du traitement

Problème des co-infections

  Les agents pathogènes suivants, transmissibles à l’homme, sont fréquents chez les tiques :

Anaplasma phagocytophilum, babesia, coxiella burnetii, francisella turalensis, bartonella, rickettsia, virus de l’encephalite à tiques, candidatus neoehrlichia …

  Ces co-infections sont difficiles à diagnostiquer, mais pourraient expliquer l’échec de l’antibiothérapie dans certains cas considérés comme maladie de Lyme.

Expression  d’un clone lymphocytaire

  soit dans le cadre d’une prolifération maligne

  soit par défaut de rétrocontrôle des lymphocytes   (vieillissement immunitaire avec l’âge)

  soit à la suite d’une forte stimulation antigénique (affections virales)

Grande dépendance à  l’âge :  >50a  2%   ->   >70a   3%   ->   >80a  5%

Manifestations cliniques

• liées à la prolifération lymphoïde : risque osseux, syndrome tumoral hématopoïétique
• liées à une activité auto-anticorps de la paraprotéine :

         anémie hémolytique, anticoagulant circulant, IgM anti-myéline …

• liées aux propriétés physico-chimiques de la fraction Fc :

         cryoglobuline, dépôts amyloïdes, hyperviscosité …

• aucune : le plus souvent, découverte fortuite à l’électrophorèse des protéines

Mise au point diagnostique

• des hémopathies malignes : typage lymphocytaire, myélogramme, radio/scanner
• non hématologique :  infections virales (le plus souvent EBV, CMV, aussi HCV, HIV …)
• gammapathies monoclonales de signification indéterminée (GMSI) -(MGUS en anglais) :

     en principe, diagnostic par élimination, toujours susceptible de remise en cause (voir suivi),  

     mais l’envisager d’emblée si :

         aucun signe hématologique, ni osseux, ni rénal

         pas de dépôt amyloïde, ni d’adénopathie ; pas d’hypercalcémie

         taux normal des immunoglobulines, et plasmocytes médullaires <10%

• myélome asymptomatique (stade I, SMM en anglais)

         les GMSI  changent ainsi de classe si le taux des immunoglobulines est  augmenté et/ou 

         si  le taux des plasmocytes est >10%

Surveillance des GMSI

   L’évolution vers la malignité est de l’ordre de 1%/an :

     on recommande donc une biologie bisannuelle, puis annuelle.

   Au stade SMM le risque augmente à 10%/an, voire plus.

 Facteurs de risque évolutif :

      L’âge ; les IgM et IgA sont plus à risque que les IgG ;  plasmocytes médullaires > 5 %

      rapport des chaines libres kappa/lambda anormal ; bèta2 microglobuline augmentée

  Dans une série de Kyle (>1000 cas suivis sur >30 ans à la Mayo Clinic) :

   64% sont restés MGUS

   16% ont évolué en myélome ;

   8% en amylose ; 6% en lymphome ; 4% en plasmocytome et Waldenstrom ; 2% en LLC

INAMI

      L’immuno-électrophorèse des protéines sériques est remboursée

       Le dosage des chaînes libres kappa et lambda, bien que faisant consensus quant à son 

       intérêt, n’est remboursé de manière restrictive que dans les cas :

 de myélome non sécrétant, ou à chaînes légères, ou d’amyloïdose primaire

        Il n’est pas rare qu’un diagnostic d’hypothyroïdie posé à la légère conduise à un traitement à la thyroxine inutile, voire dangereux, la marge thérapeutique étant étroite. La biologie dispose de dosages  

performants  pour objectiver ce diagnostic. Les données de consensus ci-dessous ne concernent pas des situations plus rares telles que l’insuffisance centrale, la résistance périphérique, la thyroïdectomie, et le cas particulier de la grossesse.

       Concernant les dysthyroïdies sous amiodarone, voir Info du mois 09.14 (+ souvent hyper)

Hypothyroïdie fruste (syn. infraclinique- biologique-compensée)

  TSH > 4 mUI/l  2x à 2-3 mois d’intervalle  et  T4 libre normale :

   un traitement est à discuter avec le patient

Hypothyroïdie avérée

  TSH > 4 mUI/l   T4 libre basse, signes cliniques

Démarche diagnostique

    Un dépistage systématique dans la population générale n’est pas recommandé

En cas de signes évocateurs, on dose la TSH ; un résultat anormal est à contrôler ultérieurement, avec la T4 libre. Le dosage des anticorps anti microsome n’intervient pas dans le diagnostic , mais la recherche d’une auto-immunité, cause fréquente d’hypothyroïdie, permet  d’en identifier l’origine ; un taux d’ac. élevé a en outre une forte valeur prédictive chez les individus encore euthyroïdiens, de développer la maladie ; leur suivi n’a pas d’intérêt, pas plus que les ac. anti-thyroglobuline. Par contre il est à noter que des pathologies auto-immunes, gastriques notamment, leur sont souvent associées.

L’intérêt du dosage de T3 libre dans le diagnostic initial d’hypothyroïdie n’est pas démontré ; une     diminution isolée de T3 libre est fréquente  dans de nombreuses pathologies, et chez les personnes dénutries ou âgées, sans que cela indique un dysfonctionnement thyroïdien.

Suivi du traitement

   Un contrôle de la TSH est recommandé au moins  6-8 semaines après le début du traitement..

Si la personne semble bien équilibrée, un contrôle annuel suffit ; en cas de symptômes évocateurs de dysfonctionement  thyroïdien, un dosage de TSH et de T4 s’impose ; en cas de correction du traitement, l’ajustement de la TSH intervient après  plusieurs semaines ; d’autre part, la 1/2 vie de la T4 est de 3 semaines.

Revue des principales étiologies

Primaires (env.1 % de la population)

– auto-immune (Hashimoto), thyroïdite atrophique, post-partum, Quervain en phase de guérison

– iatrogène : amiodarone (2%) antithyroïdiens, lithium (2%), I131, thyroïdectomie, radiothérapie cerv.

– congénitale

– carence iodée, résistance aux hormones, amylose, hémochromatose, sarcoïdose, maladies sévères

Centrales (0,005 % de la population)

 hypothalamiques ou hypophysaires

Plus d’infos : www.has-sante.fr (Haute Autorité de santé)

      Lors de la dernière canicule, les unités de soins intensifs ont rapporté une vague d’admissions en hyponatrémie ; la cause étant vraisemblablement la conjonction de deux facteurs : une potomanie déclenchée par battage médiatique et une augmentation des pertes sodées  par transpiration. Il s’agissait le plus souvent de personnes âgées ; ces dernières sont de loin les plus exposées car elles cumulent souvent de nombreux facteurs de risque tels que : prise de psychotropes, diurétiques, insuffisance rénale, cardiaque, cirrhose … C’est aussi chez elles que les manifestations telles que les troubles neurologiques, posturaux … ont les suites les plus lourdes (fractures …)

      Le laboratoire a un rôle essentiel pour objectiver le diagnostic et aussi, à côté de l’examen clinique, pour orienter sur l’étiologie.

Diagnostic

<130 mmol/l hyponatrémie, éventuellement asymptomatique, parfois chronique, méritant

                    suivi et  mise au point étiologique

<124 mmol/l peut être défini comme hyponatrémie sévère, généralement avec troubles    

                    neurologiques, risque de coma, nécessitant un traitement urgent en soins intensifs

Causes d’hyponatrémie

1. avec osmolalité normale voire augmentée

  situation fréquente : dans les hyperglycémies, et éthanolémies, deux causes à éliminer en premier lieu ; aussi en cas d’hyperprotéinémie ou d’importante lipémie ; sinon, en particulier                                    si l’osmolalité est augmentée, rechercher une (rare) intoxication au méthanol, glycols …

2, avec osmolalité basse

    augmentation du volume hydrique, ou déplétion sodique

2a/ déplétion par apport alimentaire insuffisant, pertes digestives (diarrhée, vomissement), ou  

 cutanées (transpiration excessive) : on attend une natriurèse basse, voire effondrée

2b/ déplétion par perte rénale (thiazides, acétazolamide, tubulopathies, diurèse osmotique), 

  insuffisance surrénalienne, hypo-aldostéronisme (plus rare) :

  on attend une natriurèse augmentée

2c/ expansion volémique des états oedémateux :

   insuffisance cardiaque, cirrhose, sepsis, dénutrition, insuffisance rénale aiguë :

   avec généralement natriurèse basse, sauf nécrose tubulaire aiguë (natriurèse augmentée)

2d/ sécrétion inappropriée d’ADH (souvent diagnostic d’exclusion)

    certains cancers, pneumopathies, troubles du SNC, médicaments (voir 2f)

   avec diurèse réduite, urines concentrées

2e/ potomanie (intoxication à l’eau!)

    avec diurèse augmentée, natriurèse basse

2f/ médicaments divers :

   desmopressine, carbamazépine, inhibiteurs capture sérotonine, antidépresseurs, anti-

    épileptiques, anti-cancéreux, AINS  …

On sait que l’insulinorésistance est l’une des caractéristiques du diabète de type II ; mais elle s’observe déjà bien avant que celui-ci ne devienne évident, souvent associée au surpoids ;

elle résulte  d’un déficit en récepteurs cellulaires à l’insuline, généralement réversible si l’on corrige le style de vie avant que la sécrétion pancréatique ne s’épuise.

   L’index HOMA (Homeostasis Model Assessment)  a été proposé pour quantifier cette résistance périphérique  sur base de la glycémie et de l’insulinémie à jeun.

   Le laboratoire peut calculer cet index dès lors que ces deux paramètres sont connus.

   Bien qu’il n’y ait pas consensus pour définir des normes d’interprétation, les seuils que nous proposons sont :

   >2.4 = insulinorésistance probable

   >4.8 = diabète (voir aussi valeur de la glycémie !)

   Il existe d’autres index (dont Quicki), qui n’apportent pas d’information en plus, vu que calculés sur base de ces deux mêmes paramètres.

    On peut considérer cet index comme un marqueur  d’insulinorésistance plus performant

que glycémie et insuline pris individuellement.

  On soulignera qu’un calcul correct dépend du respect de conditions pré-analytiques  strictes :

   La glycémie doit être dosée sur plasma avec inhibiteur de la glycolyse (bouchon gris)

   L’insulinémie doit être mesurée dans les meilleurs délais (en tous cas dans les 12h.) sur sérum (coagulé à bouchon brun), l’hormone polypeptidique étant particulièrement sensible aux peptidases sériques.

   Le calcul automatique de cet index peut être l’occasion d’un diagnostic précoce de ce qui constitue aujourd’hui un problème majeur de santé publique.

Ce qui permet de proposer à temps les mesures hygiéno-diététiques nécessaires.