Mois : octobre 2023

   Après résorption, la vitamine B12 (VB12) est dissociée du facteur intrinsèque, et circule liée à deux protéines : l’haptocorrine et la transcobalamine ; ce dernier complexe dit holotranscobalamine (HoloTc) assure, seul, le transport aux cellules, et a une demi-vie plus courte que celle de l’holohaptocorrine (80 % de la VB12 circulante).  Le dosage de HoloTc, qui mesure donc la VB12 biodisponible, est logiquement présenté comme une amélioration de la sensibilité du dépistage d’une carence  a-minima en VB12.

   La carence en VB12 est fréquente dans la population âgée, où elle ne produit pas toujours

une anémie macrocytaire typique (<1cas/2), mais souvent aussi une anémie normocytaire, voire microcytaire, car régulièrement associée à une carence martiale.

   Vraisemblablement sous-diagnostiquée.

   Si carence il y a, il importe de bien en identifier l’origine, car ceci détermine l’attitude thérapeutique ; dans l’ordre de fréquence décroissante, on observera :

Maldigestion de la VB12  >60 % des cas

   Non dissociation des protéines porteuses, due à une hypo-acidité pour causes diverses.

   Après avoir éliminé la prise d’anti-acides (anti-histaminiques, inhibiteurs pompe à protons)

rechercher une gastrite atrophique, souvent due à Hélicobacter pylori (HP) : test à l’uréase, recherche d’antigènes d’HP dans les selles ; aussi diagnostic par exclusion des suivants.

Auto-immunité  environ 20 % des cas 

    Maladie de Biermer : on recherche les ac. anti-cellules pariétales (pas spécifiques) et les ac. 

anti-facteur intrinséque (spécifiques, mais pas toujours présents), gastrinémie  et autres signes d’orientation tels une anémie macrocytaire, forte anisocytose (lignée mégaloblastique), neutropénie et forte augmentation des LDH ; ac. anti-thyroïdiens dans 20 % des cas

Malabsorption du grêle

  Dans la pancréatite chronique alcoolique, le plus souvent

  Autres causes : les MICI, dont maladie coeliaque et Crohn …, sclérodermie

  Résection du grêle

Carence alimentaire

    Fréquemment, chez les personnes âgées se nourrissant mal ; voir aussi folates !

   Chez les végétariens, particulièrement les végans (la viande est l’unique source de VB12)

Génétique (très rare)

   Déficit en haptocorrine (très grave)

INAMI     Pas de code spécifique ; facturé au patient 

     Hépatite non A non B jusqu’aux années 80, hépatite C à partir de 89, année d’identification du virus, cette maladie a connu dès le départ une mauvaise réputation,

à revoir aujourd’hui, vu les possibilités thérapeutiques.

     Le virus de l’hépatite C (VHC) est un petit virus à ARN entièrement séquencé, ce qui a permis de caractériser 3 enzymes aux fonctions cruciales,  et contre lesquels on a réussi à développer des molécules très actives.  On a reconnu 7 génotypes.

Transmission

     Exclusivement sanguine. La contamination de loin la plus fréquente était la transfusion jusque juillet 90, en l’absence de test de détection chez les donneurs.

La quantité de sang potentiellement infectante étant infime, la contamination peut encore se faire actuellement de manière plus subtile : partage de seringue par les drogués, soins dentaires, loisirs violents, piercings et tatouages, partage d’articles de soins personnels (brosse à dent, ciseaux, …), relations homosexuelles chez l’homme, dialyse ; la transmission mère enfant à l’accouchement (toutes modalités) est possible.

Clinique

    Le virus apparaît rapidement en circulation après infection (1 à 3 sem) ; les ac.  après 1 mois, parfois beaucoup plus (ac. non protecteurs), ils resteront présents à vie ; un virus encore présent après 6 mois définit une hépatite chronique (env. 75 % des cas).

   La clinique est au départ de type viral aspécifique, voire souvent absente. L’évolution de la maladie chronique est très variable selon les individus ; l’élément crucial est la rapidité d’évolution des lésions de fibrose hépatique du stade F0 à F4, ce dernier correspondant à la cirrhose ; ce dernier stade peut donner les complications les plus graves (hépato-carcinome …).  Cette progression dépend de facteurs tels que : consommation d’alcool, surpoids, co-infection HIV, carence en vitamine D, âge et sexe.

    On considère qu’en Belgique, 1 patient sur 2 ignore qu’il est infecté par VHC.

Laboratoire

     La recherche des ac. présente bonnes sensibilité et spécificité ; toutefois des taux faibles sont peu significatifs ; dans tous les cas, seule une recherche de génome viral circulant  permet de distinguer des ac. cicatriciels d’une hépatite C chronique ; la

détermination du génotype a perdu son intérêt, vu l’efficacité actuelle du traitement.

   Les transaminases sont augmentées, ou pas, ou typiquement fluctuantes dans une hépatite chronique. Le PTT baisse au stade F4 ; de même les plaquettes.

   En cas de maladie avérée, on recherchera en priorité l’évolution vers la fibrose au moyen de tests tels que l’index APRI (basé sur le taux de plaquettes et GOT), utilement complété par un fibroscan (non invasif).

   Des  recherches de manifestations extra-hépatiques sont utiles :

thyroïdite, glomérulonéphrite, cryoglobulinémie, diabète …

Traitement

     Depuis 2015, il permet l’éradication du virus chez >95 % des patients en moins de

3 mois, avec une tolérance excellente, quelque soit le génotype (sauf 1a et 3) ; vérifier la négativation de la charge virale ; à ce jour, remboursé par l’INAMI dès le stade F2 (avec prescripteur accrédité) ; sinon, à charge du patient : de l’ordre de 50000 euros !

Que conclure devant une augmentation de la ferritine ?

    Autant une diminution de la ferritine implique de manière univoque une carence martiale,

  autant une augmentation  oriente vers des diagnostics les plus divers .

    Il est logique d’éliminer d’abord les causes d’augmentation les plus fréquentes, n’impliquant

  pas une surcharge martiale.    

   Il peut être utile, avant d’aborder un problème concernant le métabolisme du fer, de rappeler le rôle clé de l’hepcidine : ce petit peptide,   en  blocant  la ferroportine, régule l’absorption intestinale du fer, et son recyclage par le système réticulo-endothélial.

   Les états inflammatoires sont associés à des taux trop élevés d’hepcidine : ceci diminue l’absorption intestinale du fer, augmente sa rétention dans les macrophages sous forme de ferritine, avec indisponibilité pour l’hématopoïèse et donc anémie : la ferritine est augmentée.

   Un défaut de sécrétion d’hepcidine, à l’inverse, se traduit par une augmentation de captation du fer : la ferritine est augmentée, avec dans ce cas tendance à l’accumulation du fer.

ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES

Sans surcharge ?   Une saturation de transferrine (à jeun) normale ou basse exclut une surcharge

1. SYNDROME INFLAMMATOIRE

         voir CRP, VS, anémie, …      

2. PATHOLOGIES HEPATIQUES

    – aiguës : la ferritine étant stockée dans le foie, toute cytolyse augmente la ferritinémie

    – chroniques :

             alcool, VHB, VHC chroniques

             dans le syndrome dysmétabolique, avec stéatose,  ferritine  augmentée dans 50% des cas

3. ANEMIE

           En dehors d’un syndrome  inflammatoire, investiguer un problème hémolytique,   

         thalassémie, drepanocytose, … (NB : des transfusions répétées aboutissent à une surcharge)

Avec surcharge :

    Saturation de transferrine augmentée persistante, ou tendant vers 100% : surcharge probable

4. HEMOCHROMATOSES

 type1 : gène HFE (autosomale récessive)

          Entraîne un déficit de sécrétion d’hepcidine

           L’affection se traduit, généralement après plusieurs dizaines d’années par :

• une cirrhose : responsable de 90% des décès

         il est important de traiter la surcharge avant l’installation de la cirrhose car celle-ci peut

         ensuite évoluer spontanément vers le carcinome

• un diabète (atteinte endocrinienne)
• des cardiopathies, surtout dysrythmies
• atteintes endocriniennes diverses, surtout impuissance
• pigmentation cutanée et arthralgies sont des signes d’alarme

     mut C282Y (tyr>cyst)

          la forme homozygote représente 90% des cas d’hémochromatose

          est la maladie génétique de loin la plus fréquente en Europe

          portage (hétérozygote) par 5 à 10%, selon les populations en Europe (mutation celtique),

          aussi en Australie (peuplement européen), jamais en Afrique, ni en Asie

          <33% développeront une surcharge à condition :

             d’être un homme (1% des femmes porteuses feront une surcharge) et de boire de l’alcool

    mut H63D (asp>hist)

          même à l’état homozygote, peut entraîner une augmentation de saturation de transferrine,

           mais pas une surcharge  significative ; un suivi n’est pas nécessaire

          les doubles hétérozygotes H63D + C282Y donnent une hémochromatose dans 10% des cas

          et méritent donc un suivi de la saturation de transferrine et/ou une IRM

    mut S65C

         n’est pas pathologique, sauf association avec C282Y, avec risque faible

 type2 : gènes HAMP et HJV (autosomale récessive) très rare

          L’hémochromatose juvénile est rare, sévère, touche hommes et femmes jeunes (<30 ans)

          Liée à deux types d’anomalies génétiques : (2a) mutation HAMP codant l’hepcidine, et

          (2b) mutation HJV codant pour l’hémojuvéline, qui régule la production d’hepcidine

          Peut déjà apparaître avant 20 ans avec un jeune imberbe car privé de testostérone

           (atteinte gonadique précoce), ou une jeune femme avec aménorrhée.

           Symptomatologie dominée par l’atteinte cardiaque

type3 : gène TRF2 (autosomale récessive) très rare

         Mutation du gêne TfR2 du récepteur2 de la transferrine ; chez l’adulte

type4 : gène SLC0A1 (autosomale dominante)

         Rare ; mutation du gêne SLC de la  ferroportine ; touche les 2 sexes dès le plus jeune âge ;

         Exception : surcharge macrophagique avec saturation de transferrine normale ou basse

PRISE EN CHARGE DES HEMOCHROMATOSES

1. saignées rapprochées (peu de consensus sur la fréquence : 1x/ semaine)

      jusqu’à abaisser la ferritine entre 50 et 100 mcg/l ; puis 2 à 6 x/an pour l’y maintenir

• réaliser un fibroscan

        espérance de vie normale si le traitement est mis en œuvre avant installation d’une cirrhose

     3. tests biologiques : suivi de  ferritine, glycémie, testostérone, TSH, transaminases, afoeto

                                      le dosage d’hepcidine  est  disponible au labo d’Erasme (35 euros)

4. consultation de génétique

              C282Y homozygote > 1 enfant/4 homozygote

              C282Y hétérozygote : tester le conjoint > les 2 hétérozygotes > tester les enfants

       pas de test génétique avant 18 ans

• car pas de risque avant 18 ans
• problème des futurs contrats d’assurance-vie
• problème des enfants illégitimes

TEST GENETIQUE EN PRATIQUE

 Hémochromatose HFE  (c’est la seule recherchée en première intention en pratique courante)

   Prélèvement sanguin sur EDTA (bouchon mauve)

  A dater de janvier 2013, les laboratoires de génétique n’accepteront le test que sous conditions :

    – d’une augmentation du coefficient de saturation de la transferrine

     ou

     – suite aux conclusions d’une consultation de génétique

 Hémochromatoses non HFE

     Ces maladies rares ne sont à envisager qu’en cas de surcharge prouvée par IRM

     avec génotype HFE normal, ou clinique évocatrice : apparition chez un jeune en particulier,

     atteinte de la ferroportine avec saturation de transferrine non augmentée, …

      Dans ce cas, le recours à un centre de référence est indispensable (Rennes) :

      www.centre-reference-fer-rennes.org

   La recherche d’ADN foetal dans le sang maternel permet de détecter un certain nombre de caractéristiques du fœtus, dont les trisomies 21 (Down), 18 (Edwards), 13 (Patau) ; le test ne détecte pas la mucoviscidose, ou le syndrome du X fragile, les micro-délétions …

   Comme son nom l’indique, il s’agit d’un test non invasif (simple prise de sang) permettant d’éviter dans la plupart des cas les risques inhérents à un test invasif.

Caractéristiques

    Les avantages du test sont une grande sensibilité (>99,8%), très supérieure aux tests sanguins (bi-test et triple test) basés sur un calcul de risque, et une grande spécificité (>99%) : ceci implique qu’un nombre très faible d’anomalies échappe au dépistage. Mais les tests positifs recommandent encore  un test invasif ; cet inconvénient se présentera cependant beaucoup plus rarement qu’avec les tests de calcul de risque (5 % de faux +)

Contre-indications, limites

   Le DPNI n’est pas recommandé dans les situations suivantes :

– Anomalies foetales à l’échographie, y compris une clarté nucale >3,5mm

– Mère porteuse d’une anomalie chromosomique

– Certains types de cancers

– Mère ayant subi une transfusion récente, une thérapie par cellules souches, transplantation,   

  une immunothérapie

   Le test est moins fiable si :

– Grossesse gémellaire bichorionique, ou avec jumeau de fuite

– Mère en surpoids (>100kg)

– Test pratiqué trop tôt (<11 sem.)

En pratique

–  La patiente ayant été informée des limites et caractéristiques du test signe un consentement

    (comme pour tout test génétique)

–  Prise de sang sur un tube spécial (tube blanc Roche, conservé à température ambiante),

    à partir de 11 semaines de grossesse

–  Nous sous-traitons cette analyse à l’UZ Leuven (016.345903)

     (avec tube spécial et formulaire de consentement)

–  A dater du 1 juillet, le test est remboursé par l’INAMI, avec quote part de 8,68 euros

    (gratuit en régime préférentiel)

    La CRP est une protéine très ancienne (déjà présente chez les poissons agnates) présentant une structure homologue chez tous les vertébrés, et même chez les arachnides ; elle est un acteur clé de l’immunité innée ; on ne connaît pas de déficit en CRP. Tout ceci sous-entend un rôle vital pour la survie des espèces.

    Son dosage  sérique est un test de biologie clinique très utilisé comme marqueur fidèle des états inflammatoires, en raison notamment des caractéristiques suivantes.

Taux basal  très faible chez l’individu sain :

  chez les donneurs de sang, médiane à 0.8 mg/l, percentile 90 à 3.0 mg/l

  ce taux est en général caractéristique d’un individu

Sécrétion hépatique très rapide et importante :

  Le taux sanguin peut être multiplié par un facteur 1000 à partir de 6h. après l’agression

Demi-vie très courte :

  on trouve dans la littérature des valeurs de 6h. aussi bien que 18h. ; quoi qu’il en soit, on notera que, si on se réfère 6h., cela implique qu’une valeur à 100 se normalisera en 24h. si

l’agression a cessé (ceci s’observe régulièrement).

Infections

    Des taux très élevés sont observés dans les infections bactériennes (sauf coqueluche) ;

 la fidélité de réponse en fait un outil de monitoring du traitement antibiotique

 Les virus donnent généralement une réponse faible, voire nulle (sauf EBV,CMV)

Etats inflammatoires divers :

    Agression mécanique, chimique, ischémie, conflit immunologique, tumeur …

Dans ces situations , le taux de CRP est corrélé à la sévérité de la réaction inflammatoire, à l’étendue de la nécrose, à l’extension de la tumeur, au risque de rejet de greffe…

et a donc un intérêt pour le  monitoring et le pronostic (par exemple dans l’infarctus)

 Dans les maladies chroniques, la CRP est un marqueur des crises de goutte, arthrite, Crohn,

mais on observe peu ou pas de réponse dans la rectocolite, le lupus et autres connectivites

Facteur de risque

    De nombreuses études ont montré une importante corrélation entre le taux basal de CRP

(en dehors de toute réaction inflammatoire intercurrente) et le risque d’accident vasculaire.

Bien que la définition d’un seuil soit arbitraire, on considère que des valeurs régulièrement au-dessus de 3 mg/l impliquent une majoration significative du risque ; il est probable que ce taux basal de CRP reflète le processus inflammatoire à bas bruit qu’est le développement des plaques d’athérome

Les réactifs sensibles (0.1 mg/l) actuellement utilisés permettent de mesurer ces valeurs basses.

    Il existe une forte corrélation entre le taux basal de CRP et le BMI ; une perte de poids baisse  ce taux. Il y a aussi corrélation avec la résistance à l’insuline et les paramètres du syndrome métabolique

     Pour rappel Chlamydia désigne un genre de petites bactéries strictement intra-cellulaires (donc non cultivables sur milieux traditionnels), dont deux espèces en particulier concernent  

fréquemment la santé dans nos contrées

Chlamydia trachomatis

  Jusqu’aux années 80, était suspecte d’ infections sexuellement transmissibles (IST), mais sa détection par culture cellulaire était problématique ; vint un test ELISA de sensibilité et surtout de spécificité contestable, vu le contexte (IST !).

Test PCR : depuis les années 90, une PCR de routine apporte un diagnostic très fiable sur prélèvement de col chez la femme, et sur urines du matin, premier jet, chez l’homme. Ce test a mis en évidence l’ IST la plus fréquente, particulièrement chez les jeunes, avec une prévalence de l’ordre de 5 % ; chez l’homme, uréthrites, et plus rarement prostatites ; souvent asymptomatique chez la femme.

Tests sérologiques

   En cas d’infection non traitée, le germe donne ultérieurement des infections hautes, latentes (endométrites, salpingites, PID …) causes fréquentes de stérilité, où la bactérie est présente sous une forme sporulée et en principe inaccessible au traitement ; la PCR est négative.

   A ce stade, une sérologie positive est le seul témoin ; trois types d’anticorps sont disponibles 

anti-MOMP (major outer membran protein) : ces ac sont théoriquement les plus spécifiques, mais souvent absents (la bactérie sous forme sporulée n’a plus sa membrane externe)

les anti-LPS  (lipopolysaccharide, antigène de genre, aussi présent dans d’autres bactéries) peuvent révéler une infection latente, mais manquent de spécificité

les anti-HSP (heat shock protein), produits dans les infections latentes ; l’HSP chlamydienne présente une homologie de structure avec l’HSP humaine ; d’où risque de confusion immunologique et probablement responsabilité ultérieure dans des arthrites, ainsi que dans les altérations des muqueuses, causes de stérilité.(altérations auto-immunes)

En résumé

   La PCR permet de détecter une infection en cours, au stade contaminant, facilement curable.

   La sérologie peut  faire suspecter une, ou des infections souvent anciennes à l’origine de symptomatologies diverses. Les anticorps persistent souvent à vie, et sont non protecteurs.

Chlamydia pneumoniae

   Probablement responsable d’infections ORL  d’intensité variable, le germe a peut-être une implication, très controversée, dans des pathologies  diverses, y compris cardio-vasculaires

(sa présence dans des lésions n’est pas probante, vu qu’il est véhiculé par les macrophages)

Test PCR (non disponible en routine) : rarement positif dans les affections respiratoires.

Tests sérologiques :

   Nous testons les ac. anti-LPS IgA, qui ont le mérite d’apparaître précocement, mais dont la spécificité est faible : possibilité d’IgA aspécifiques et persistantes ; les anti-LPS IgG peuvent faire la différence en cas d’évolution entre deux prélèvements

 En résumé

   Pas de  PCR disponible ; la sérologie a  une certaine valeur surtout comme test d’exclusion

Historique

 (1964) Nienhuis : facteur anti-périnucléaire  > (1979) Young : anti-kératine

 > (1993) Simon : anti-filagrine  > (1998) Schellekens : anti-citrulline

 > (2001) Masson … : anti-peptides citrullinés (cyclic citrullin peptide CCP)

 > (2009) les ac. anti-CCP (CCP) sont remboursés par l’INAMI

Physiopathologie  (probable)

   La citrullination de la filagrine, du fibrinogène, de la fibronectine et d’autres protéines présentes au niveau des articulations augmente l’affinité de celles-ci pour les molécules HLA-DR4 et DR1 (= facteur génétique dans la PR) :

s’ensuit un appel lymphocytaire, production d’ac. anti-citrulline et  réaction immune auto-entretenue.

Intérêt clinique

   Les CCP sont actuellement inscrits, au côté du facteur rhumatoïde (FR), parmi les critères de classification de la PR.

   Le FR est un marqueur sensible (présent dans 70 à 80% des PR), mais très peu spécifique : il s’observe couramment, quoique à taux faible, dans les infections virales chroniques, les cirrhoses et maladies auto-immunes diverses, ainsi que y compris chez 10% d’individus réputés sains.

   A l’inverse, les CCP ont une sensibilité moindre vis-à-vis de la PR, mais une

spécificité élevée (>90%) ; de plus ils sont un marqueur très précoce (peuvent être présents >10 ans avant les premiers symptômes) et sont associés aux formes les plus agressives de PR. Ces caractéristiques en font un test diagnostique de choix, sachant l’intérêt d’instaurer un traitement avant développement des lésions. En revanche, l’intérêt du suivi des CCP en thérapeutique n’est pas établi

(INAMI : maxi 1x/6 mois)

   Des études récentes ont montré que l’on détecte des CCP dans les cas de lupus associés à une polyarthrite érosive (de l’ordre de 10% des cas)

On retiendra

   En cas de FR connu positif (sensible mais peu spécifique vis-à-vis de la PR),

tester les CCP apporte une valeur prédictive positive (VP+) considérable :

 VP+ (RF+) = 56%  devient  VP+ (RF+) et (CCP+) = 99.5% vis-à-vis d’une PR.

     Les peptides natriurétiques se sont imposés en une dizaine d’années comme marqueurs  incontournables en cardiologie, spécialement dans l’insuffisance cardiaque aiguë (ICA)

  En réponse à une augmentation de la pression pariétale et à l’étirement du muscle cardiaque, les cardiomyocytes sécrètent une prohormone polypeptidique, le pro-BNP, rapidement clivée en NT-proBNP inactif et en BNP à activité vasodilatatrice et natriurétique. L’hormone active est rapidement éliminée par les endopeptidases et les reins :  demi-vie  d’environ 20 min.

Le NT-proBNP est éliminé par les reins avec une demi-vie de l’ordre de 90 min.

Précautions pré-analytiques

    La coagulation du prélèvement n’entraîne pas la dégradation du NT-proBNP, mais bien celle du BNP ; en outre celui-ci est dégradé par les kallicréines plasmatiques ; donc le NT-proBNP présente une bonne stabilité à température ambiante pendant 7 jours sur sérum ou plasma, alors que la concentration du BNP chute déjà significativement après  4h.

    De nombreuses études multicentriques ayant par ailleurs démontré des performances diagnostiques identiques pour l’ICA de la part de ces deux molécules (produites en quantité équimolaire), notre laboratoire a choisi de doser uniquement le NT-proBNP, dont la technique de dosage est, de plus, mieux standardisée.

Données d’interprétation

    Le NT-proBNP (et le BNP) augmentent avec l’âge secondairement sans doute à l’hypertrophie ventriculaire (physiologique) des sujets âgés ; l’obésité diminue ses concentrations, lesquelles sont plus élevées chez la femme ; cependant, mis à part un âge avancé, ni le poids, ni le sexe ne modifient significativement les valeurs seuils pour le diagnostic. Une augmentation  du NT-proBNP (et du BNP) est corrélée à un déficit de fonction rénale (en pratique, l’incidence n’est pas significative pour une GRF >60) ; quoi qu’il en soit, les valeurs prédictives d’évènements cardiovasculaires du NT-proBNP et de la fonction rénale sont additives !

    Il y a consensus pour affirmer une exclusion de l’ICA pour des valeurs <300, et, déjà très probablement, en dessous de 400 ng/l

    La valeur prédictive est élevée au-delà de 450 chez les moins de 50 ans,

                                                                     900 entre 50 et 75 ans, 1800 au-delà

    Entre ces valeurs, une ICA est possible et un doppler-echographie est recommandable.

    Toutefois, chez des patients âgés dyspnéiques avec NT-proBNP élevé, il persiste environ 10% des cas où la dyspnée n’est pas directement liée à une ICA mais secondaire à une dysfonction pulmonaire (avec retentissement sur le ventricule !) ; autres facteurs confondants possibles : l’insuffisance hépatique avancée, l’insuffisance rénale (GRF <60), un AVC …

    Quel que soit le diagnostic (y compris dans l’embolie pulmonaire), une augmentation du NT-proBNP est inversément corrélée au pronostic et  à l’espérance de vie. En traitement, une diminution de 30%, ou une valeur <4000 ng/l, indique une réponse favorable.

INAMI

     Ce dosage, bien que repris depuis 2001 dans l’algorithme de l’European society of cardiology pour le diagnostic de l’IC, n’est toujours pas repris dans notre nomenclature !

Malgré ses effets secondaires préoccupants, l’amiodarone (Cordarone^R) reste un anti-arythmique des plus utilisés en raison de son efficacité.  Ce médicament

ayant une marge thérapeutique-toxique étroite, son monitoring thérapeutique est justifié : on attend pour la somme amiodarone + déséthylamiodarone (métabolite actif) une valeur comprise entre 1 et 3 mcg/l

       En outre, quelle que soit la dose administrée, un suivi de la fonction thyroïdienne est nécessaire.

       La molécule d’amiodarone comporte deux atomes d’iode : un traitement apporte 50 à 100 fois les besoins journaliers en iode ; un seul jour suffit donc à inonder l’organisme d’iode ; de plus, en raison de sa  liposolubilité, son accumulation tissulaire peut  atteindre des concentrations jusque 1000 fois supérieures à celles du plasma. De ce fait, les effets secondaires peuvent se manifester de nombreux mois après arrêt du traitement.

Retentissement sur la fonction thyroïdienne

   En début de traitement, la synthèse de T4 est réduite et la TSH modérément augmentée ; ensuite, en raison de l’inhibition de la désiodation périphérique,

la T4 augmente avec diminution de T3 , la TSH restant normale ; ceci est à considérer comme status euthyroïdien sous amiodarone

 > hyperthyroïdie

    environ 10% des traitements doivent être interrompus suite à l’ hyperthyroïdie dont on distingue deux formes, l’une à composante  inflammatoire (type II, à traiter par corticoïdes), l’autre de type surcharge iodée sur une thyropathie sous-jacente (type I, à traiter par antithyroïdiens) ; ces réactions peuvent s’avérer graves, (on y observe les rares hyperthyroïdies mortelles) et parfois irréversibles,  nécessitant thyroïdectomie

  > hypothyroïdie

     environ 5% des patients présenteront une hypothyroïdie ; la médication peut 

  être poursuivie dans ce cas, avec éventuellement supplémentation en thyroxine

Monitoring thyroïdien

En raison de ces répercussions potentiellement graves un monitoring thyroïdien est recommandable tous les 2 ou 3 mois en cas de traitement par amiodarone ; le dosage de T3 libre a dans ce cas tout son intérêt.

Physiologie

   Chez le fœtus mâle, la production d’une hormone glycoprotéique par les cellules de Sertoli est responsable de la régression  des canaux de Müller (à l’origine de l’utérus et des trompes de Fallope chez la femme) qui laissent alors la place aux canaux de Wolff (à l’origine des canaux déférents chez l’homme)

     D’où le nom le plus en usage : AMH

     Chez l’homme, à la puberté, elle est inhibée par la synthèse de testostérone, et représente un marqueur de spermatogenèse.

     Chez la femme adulte, elle est sécrétée par les cellules de la granulosa des follicules en croissance, dont elle contrôle la production, et devient indétectable à la ménopause.

Intérêt diagnostique

 Chez la femme

   Le taux d’AMH est corrélé au nombre de follicules antraux en croissance comptés par échographie ; il est en voie de devenir la mesure de référence à cet égard.

   A la différence de la FSH (anciennement utilisée dans le même but), l’AMH présente une parfaite stabilité au cours du cycle.

    Cette mesure permet de déterminer précisément les deux extrêmes de la réserve ovarienne, et a donc des applications évidentes pour la prédiction de la fertilité et de la ménopause.

 > Prévision de l’âge de la ménopause :

     La chute du taux d’AMH est un marqueur très sensible (plus précoce que la FSH) de la  

  baisse de la réserve ovarienne, et permet donc d’estimer l’âge de la ménopause

  (dans le cadre des souhaits de grossesse tardive, plans de carrière …)

 > Mesure de la fertilité :

    Son dosage fait partie d’un bilan de stérilité

 > Adaptation des protocoles de FIV

    Le taux d’AMH dans les traitements par induction d’ovulation  permet de prévoir une  

  réponse trop faible, voire absente, ou au contraire un risque d’hyperstimulation ovarienne 

  (ovaires polykystiques)

 > Diagnostic des ovaires polykystiques

Chez l’homme

   Chez le garçon, jusqu’à la puberté, les cellules de Sertoli produisent des taux élevés d’AMH

 > Diagnostic différentiel  des cryptorchidies et anorchidies : 

    La présence d’AMH prouve la présence de testicules, plus facilement que la testostérone, 

  qui, à cet âge, est à la limite de détection (nécessite une stimulation)

Prélèvement

   Sérum, ou plasma hépariné, stable au moins une semaine à température ambiante