Un des plus vieux tests de labo encore en usage (Armand Quick 1937) –après la VS (1894 !)-
et l’un de ceux qui suscitent le plus de questions, contestations … :
le temps de prothrombine (PTT), qui explore la voie de coagulation dite extrinsèque impliquant successivement les facteurs VII, X, V, II, carboxylés au niveau du foie en présence de vitamine K
Les utilisations cliniques sont donc :
test d’hémostase : déficience génétique en un facteur (rare)
test d’insuffisance hépatique : sensible, pas spécifique
suivi thérapeutique des traitements anti-vitamine K (AVK) : utilisation la plus fréquente
Problèmes ?
– au niveau analytique :
Plasma citraté du patient (décalcifié) + calcium + thromboplastine -> (chrono) caillot
> résultat = temps de coagulation du patient / tps coagulation d’un plasma témoin (en %)
La variabilité inhérente aux différentes thromboplastines (selon les lots, les labos…) a été
corrigée par l’introduction de l’INR (International Normalized Ratio)
Les producteurs calibrent leur thromboplastine sur un étalon international >facteur correctif
- ce facteur ISI (Indice de Sensibilité International) est affiché sur chaque thromboplastine
- calcul au labo : INR = (tps patient / tps témoin) exposant ISI
- cette expression supprime ainsi la variabilité due aux diverses thromboplastines
Les techniques actuelles permettent donc de fournir des résultats très reproductibles et des suivis fiables, quel que soit le labo, à condition de se référer à l’INR exclusivement !
– au niveau pré-analytique :
– contamination par de la thromboplastine tissulaire lors de la phlébotomie :
éviter de prélever le tube d’hémostase en premier ; généralement, peu d’incidence
– délais avant l’analyse : incidence peu significative pour un suivi AVK, si moins de 24h. à
température ambiante ; plus significatif pour un suivi hépatique (sensibilité du facteur V)
– exposition au froid (frigo, boites aux lettres en hiver) : risque d’activation du facteur VII
– tube mal rempli (souvent en raison de la péremption) : le citrate est trop concentré, donc la
coagulation se fait difficilement, voire pas du tout ; l’INR est déjà en excès pour un défaut
de remplissage de l’ordre de 10%, un tube à demi rempli est généralement incoagulable …
– au niveau du patient :
difficulté d’obtention d’un niveau thérapeutique (INR entre 2 et 3) :
la réponse thérapeutique aux AVK (quelle que soit la molécule utilisée) peut varier dans un rapport de 1 à 20, (ce qui explique la nécessité d’un contrôle) et ce pour des raisons essentiellement génétiques (3 gênes identifiés) ; elle peut aller jusqu’à complète résistance.
variations inattendues (chez un patient équilibré) :
– survenue d’une insuffisance hépatique, ou thyroïdienne
– épisode diarrhéique : le microbiote produit 70% de la vitamine K (antibiothérapie ?)
– changements alimentaires : la teneur des aliments en vitamine K varie de 1 à 10.000 (*)
– médicaments : peuvent déplacer les AVK de leur liaison (>95%) à l’albumine
– mauvaise compliance thérapeutique (oubli fréquent, surtout chez les personnes âgées)
* liste sur demande
